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Convenio de Patrocinio de Asistentes
a Eventos Científicos

Lilly se complace en patrocinar su asistencia a [l Congreso Nacional APM 2013], que se llevará a cabo en [Guadalajara, Jal del 12 al 16 de Septiembre del 2013]. El patrocinio de Lilly se origina de nuestro compromiso por proporcionar y apoyar eventos educativos de calidad que faciliten conseguir mejores resultados y para nuestrospacientes alrededor del mundo mejorando sus vidas.

Las leyes de México y otras normas internacionales, regulan las relaciones de negocios de Lilly y el patrocinio de servidores públicos e individuos que pueden tener influencia sobre decisiones que afecten los productos o negocios de Lilly. Por esta razón, le solicitamos atentamente nos informe si usted es un servidor público o empleado que puedetener influencia sobre la toma de decisiones en entidades públicas o privadas que se relacionen con productos de Lilly, esto, para que podamos asegurarle que nuestro patrocinio se realiza en estricto cumplimiento de las leyes aplicables.

Por favor responda las dos preguntas que se realizan a continuación. Si usted responde afirmativamente a la pregunta número 2, Lilly requerirá que susupervisor o un representante de su entidad, confirme tener conocimiento del patrocinio que Lilly le otorga para este evento, firmando al calce de esta página.

1. Usted, algún miembro de su familia1, o alguno de sus socios:
Definición de Entidad Pública: Cualquier entidad u organización del gobierno mexicano sea de la administración pública federal, estatal o municipal.

SI NO
 Trabaja para una Entidad Pública, o alguna institución de salud dependiente del estado2.
  Recibe pagos de parte de Entidades Públicas incluyendo Instituciones de Salud Públicas3.
  Es o fue4 un servidor público o sirvió para cualquier Entidad Pública.
  Sirve como empleado o funcionario de una organización internacionalpública (Ej. Organización de las Naciones Unidas, Fondo Monetario Internacional, Cruz Roja Internacional, Organización Mundial de la Salud o cualquier entidad dependiente de las mismas).
  Se desempeña como empleado de una Entidad Gubernamental Nacional o Internacional (de forma remunerada o no).
  Es o fue candidato a un puesto de elección popular y/oempleado de un Partido Político, o busca ser elegido como candidato en un partido político y/o a un puesto o cargo de elección popular.
  Actúa en representación o en nombre de un candidato a un puesto de elección popular y/o de un partido político

Si contestó afirmativamente en alguna de las anteriores, explique: ______________________________________________

2. Tieneusted, algún miembro de su familia, o alguno de sus socios, la posibilidad de influir en las decisiones o recomendaciones en cualquier Entidad Pública respecto a alguno o más de los siguientes puntos:

SÍ NO
  Precios oficiales de los productosLilly;
  Reembolso de los productos Lilly;
  Situación en elformulario o cuadro básico de productos Lilly;
  Importación/exportación de los productos Lilly;
  Procesos de adquisición institucional de los productos Lilly;
  Aprobación de registros, permisos u otras autorizaciones relacionadas con los productos Lilly;
  Influir6 de cualquier manera los intereses y negocios de Lilly.
Si contestó afirmativamente en alguna de las anteriores,explique: ______________________________________________

Al aceptar el patrocinio de Lilly para asistir a [l evento “Reunión de Expertos 2013”], usted está de acuerdo que el patrocinio de Lilly no tiene la intención de influir en cualquier decisión para prescribir medicamentos de Lillly, influenciar cualquier negocio pendiente o futuro de Lilly. Usted acepta que no ofrecerá nada que sea...