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e R gistro
Cédula deras yeConsejeros

ej
de Aspirantes a Cons
y Municipales
Electorales Distritales

PROCESO ELECTORAL DE DIPUTADOS
Y MIEMBROS DE LOS AYUNTAMIENTOS 2014-2015
LLENAR CONLETRA DE MOLDE

ESTE ESPACIO SERÁ LLENADO POR EL IEEM

MUNICIPIO DE RESIDENCIA

DISTRITO LOCAL

CONTROL DE REGISTRO

(correspondiente al domicilio del interesado)

CLAVE DE ELECTOR

-DÍA

FECHA DE
RECEPCIÓN

MES

AÑO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE (S)

SEXO
M

NO.
EXTERIOR

DOMICILIO/CALLE

MUNICIPIO

RFC

CÓDIGOPOSTAL

NO.
INTERIOR

COLONIA o LOCALIDAD

TIEMPO DE RESIDIR
EN SU DOMICILIO
ACTUAL (EN AÑOS)

FECHA DE NACIMIENTO

SECCIÓN
ELECTORAL

DÍA

LUGAR DE NACIMIENTO

HOMOCLAVE

ESTADOCORREO ELECTRÓNICO

F

MES

AÑO

CURP

MUNICIPIO

TELÉFONOS PARA LOCALIZACIÓN (INCLUIR LADA)
PARTICULAR

CELULAR

OTRO

ESTOS ESPACIOS SERÁN LLENADOS POR EL IEEM

DISTRITOLOCAL

MUNICIPIO DE RESIDENCIA (correspondiente al domicilio del interesado)

FECHA DE
RECEPCIÓN

DÍA

MES

CONTROL DE REGISTRO

NÚMERO DE FOJAS ENTREGADAS
-

NOMBRE DEL
ASPIRANTEPRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

AÑO

-

NOMBRE (S)

DOCUMENTOS QUE SE EXHIBEN

S

N

S

N

CREDENCIAL PARA VOTAR

S

(copia cotejada)

CONSTANCIA DE RESIDENCIA(original) solo en caso de no ser originaria u originario
del Estado de México.

N

ACTA DE NACIMIENTO

S

N

DECLARATORIA

(copia cotejada)

(original)

FIRMA DEL ASPIRANTE
DECLARO BAJOPROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LOS
DATOS ASENTADOS SON CIERTOS.

Los datos proporcionados en esta Cédula de Registro son protegidos de conformidad con lo previsto en la Ley de Protección de DatosPersonales
del Estado de México y son utilizados en los términos establecidos en el AVISO DE PRIVACIDAD que puede consultarse en la página oficial del
Instituto Electoral del Estado de México....