P.A.E Colecistitis Aguda

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ELECCIÓN DEL CASO
➢ Nombre : DINA BENEDICTA CALLAÑAUPA SALAS
➢ Edad : 40 años
➢ Sexo : Femenino
➢ Raza : Mestiza
➢ Fecha de Nacimiento : 03 de octubre de 1967
➢ Lugar de Nacimiento : Cusco
➢ Lugar de Procedencia : San Sebastián.
➢ Grado de Instrucción : Secundaria.
➢ Ocupación : Comerciante.➢ Estado Civil : Casado
➢ Religión : Católico
➢ Vía de ingreso : Emergencia.
➢ Sala programada : Sala 4
➢ Cama : 12
➢ Servicio : cirugía mujeres.

RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere que hace aproximadamente una semana presenta dolor tipo cólicos intenso a nivel del estómago, así como nauseas y vómitos motivo por el cual el llevada al centrode salud.

ENFERMEDAD ACTUAL
Forma de Inicio: insidioso
Curso de la Enfermedad: Progresivo
Signos y Síntomas:
- Dolor tipo cólico a nivel de hipocondrio derecho
- Nauseas y vómitos persistentes
- fiebre
- malestar general

FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Apetito: disminuido
- Sed: disminuido
- Sueño: Aumentado
- Orina: disminuida
- Deposiciones:disminuida
- Peso: Disminuido.

HÁBITOS NOCIVOS
- Alcohol: no
- Tabaco: No
- Café: si
- Té: si
- Drogas: No
- Automedicación: No

ANTECEDENTES
* PERSONALES
- Antecedentes fisiológicos:
- Antecedentes ginecológicos: Parto: Normal
- Crecimiento y desarrollo: Normal
- Vacunas: Completas

* FAMILIARES
- Padre: murio.
- Madre: murió.- hermanos: tres
- compromiso: casado
- hijos: 2 hijos.

* PATOLÓGICOS
- Enfermedades anteriores: dermatitis de contacto
- Intervenciones quirúrgicas: Niega
- Alergias: dermatitis de contacto
- Transfusiones sanguíneas: no
- Enfermedades adquiridas: sana
- Quemaduras: No
- Traumatismo: No
- Intoxicación: No
- Hospitalización anterior: No* SOCIOECONÓMICO:
- Vivienda : Adobe
- Servicios Básicos: todos
* EPIDEMIOLÓGICOS:
- Viajes a zonas endémicas: niega.
EXAMEN FÍSICO
1. GENERAL: En aparente buen estado general, aparente buen estado de hidratación, tranquilo y colaborador.
2. PIEL: elástica poco turgente, ligeramente pálida.
3. OJOS: Escleróticas claras, pupilas isocóricas4. OIDOS: conducto auditivo externo sin secreciones
5. NARIZ: normorinea, con fosas nasales no congestivas.
6. BOCA: con labios y mucosas poco hidratadas
7. CUELLO: cilíndrico, móvil sin adenopatías
8. TORAX: simétrico amplexacion adecuada con roncantes y sub crepitantes
9. CORAZÓN: con ruidos cardiacos normofonéticos, sin presencia desoplos
10. ABDOMEN: distendido. Doloroso a la palpación superficial (dolor en el hipocondrio derecho y palpación profunda (se encuentra dolor a nivel del punto vesicular o murfi +. Siendo la vesícula impalpable (aumento de la resistencia muscular)
11. GENITALES: femeninos, sin particularidades, sin secreciones.
12. LINFÁTICOS: sin adenopatías.
13. VASOS: pulso presentey simétrico.
14. LOCOMOTOR: con tono , tropismo adecuado y ejes conservados.
15. EXTREMIDADES: simétricas
16. NEUROLOGÍA: paciente ubicado en tiempo y espacio. Escala de Aldrete : 9
17. RECTAL:
18. DIAGNÓSTICO MÉDICO:
• COLECISTITIS AGUDA
PREMEDICACION:
- NPO estricto una noche antes de entrar a SOP.
- Diazepan 5mg x VO unanoche antes de entrar a SOP. (10 pm)
- Diazepan 10 mg VIM + sulfato de atropina 0.5 mg VIM (30 minutos antes de SOP)
- Control de funciones vitales (CFV)
- Vía periférica permeable.
EXÁMENES AUXILIARES
- LABORATORIO:
▪ Glucosa: 146 mg/dl (VN: 70- 110 mg/dl)
▪ Urea: 17 mg/dl
▪ Creatinina: 0.8 mg/dl
EXAMENES HEMATOLÓGICOS:...