p´resentacion2015

ÁREA DE ORIENTACIÓN
FICHA TÉCNICA

Fecha: 18 DE AGOSTO DE 2014.
Carrera: ______________________
No. de Control:___________________
MIS DATOS

Mi nombre es: ________________________________________________________________________
Mi fecha de nacimiento: ____/_______/_______ Sexo: ___ ___ Mi estado civil: ___________________
d m a M F
Vivo en: ________________________________________________ mi teléfono es: (55) ___________
MI ESTADO DESALUD
Servicio médico ___ ___ Núm. de afiliación _________________ Tipo de Sangre: _________________
SÍ NO
Alergias: ___ ___ ¿Cuáles?_________________ Padezco algún problema de salud ___ ____
SÍ NO SI NO
¿Cuál?______________________________________________________________________________
Tomo algún medicamento ___ ___ ¿Cuál? ______________________________________________
SÍ NO
Cada cuanto lotomo _____________________ el nombre de mi médico es: ______________________

MI FAMILIA

Mi papá se llama: _______________________ Ocupación: ____________________________________
Escolaridad:________________________ Trabaja en: ___________________________________
Tiene ___________ años. Vive en: _____________________________________________________ Su teléfono de casa es:_________________ del trabajo es: __________________________________
Mi Mamá se llama: ______________________ Ocupación: ____________________________________
Escolaridad: _______________________ Trabaja en:____________________________________
Tiene ___________ años. Vive en: _____________________________________________________
Su teléfono de casa es: ________________ del trabajo es:...