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Consentimiento INFORMADO Yo,_____________________________________, con HC N _______________, Se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia deltratamiento____________________________________. Al respecto el Dr (a)..Me ha explicado 1.- La naturaleza exacta del tratamiento y la necesidad de los procedimientos__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.-He tenido laoportunidad de discutir con el odontlogo como , el propsito, del tratamiento y as alternativas razonables, las posibles consecuencias de no hacer este tratamiento y todos los riesgos y posiblescomplicaciones que de l puedan derivarse. 2.- Que tomo la responsabilidad total y por voluntad propia de no seguir las recomendaciones y alternativas de tratamiento descritas en el item 1. 3.- Hecomprendido las explicaciones que se me han facilitado, y el Odontlogo me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. En base a lo expuesto, dejoconstancia en este documento que en mrito a la informacin recibida asumo la responsabilidad de no seguir el tratamiento, asumiendo los riesgos.Lima________ de _____________del 2013 Paciente____________________ Firma ____________________ D.N.I. ____________________Huella Digital IXgw7HYjOat2FZn O d y



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