T Cnicas Laparosc Picas

Apendicectomía laparoscópica por apendicitis aguda.
Paciente de sexo femenino de 23 años de edad que presenta un cuadro clínico de apendicitis aguda. El paciente se instala en decúbito dorsal con el brazo derecho abierto. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente y el monitor a la derecha.
Primer trocar
El neumoperitoneo se realiza con técnica abierta, con una modificación de la técnicade Hasson. Una vez abierto el peritoneo se coloca el trocar optico bajo visión directa. El neumoperitoneo se lleva a una presión de 12 mm hg. Se realiza una exploración de la cavidad abdominal no encontrando patología evidente.
Trocares
Se colocan otros dos trocares de 5 mm como muestra el esquema. Uno en la fosa ilíaca izquierda, controlando los vasos epigástricos, y el otro supraúbico, para locual resulta muy útil ejercer contrapresión con una pinza de prensión colocada por el otro trocar. Se introduce el trocar suprapúbico dentro del óptico como prueba, tal cual suele realizarse en pediatría.
Exposición
Se coloca en posición de trendelemburg y separa el intestino delgado, investigando si existe un diverticulo de meckel. Se exploran los organos genitales que son normales e identificael apéndice cecal, constatando su aspecto inflamatorio.
División del mesoapéndice
Comenzamos con la división del mesoapéndice. Ésta puede llevarse a cabo con coagulación monopolar o mediante la colocación de clips. Se realiza paso a paso cerca de la pared del apéndice. Se seccionan adherencias serosas y continúa hasta la base del apéndice con meticulosa hemostasia.
Ligadura
El apéndice será ligadoen su base con un endoloop. El endoloop se coloca a través del trocar suprapubico y ajusta en la base del apéndice. Se ocluye la luz distal del apéndice con una pinza y secciona, coagulando el muñón.
Extracción
La pieza se exterioriza a través del trocar óptico y se controla una vez más el muñón apendicular y la hemostasia.


TECNICA OPERATORIA
Puede emplearse indistintamente con igual éxito lamodalidad Francesa o la Americana.
Neumoperitoneo y colocación del primer trócar.
Sea cual sea la técnica empleada, la instalación y ubicación de los restantes trócares
se adaptará a cada caso en particular luego de haber realizado la exploración general
inicial de la cavidad abdominal.
El primer tiempo operatorio consiste en la liberación de las adherencias perivesiculares.
Si existen adherenciasentre la superficie hepática y el diafragma, estas deben seccionarse
primero para evitar desgarros del hígado durante las maniobras de tracción y movilización
vesicular.Colecistectomía Laparoscópica en Colecistitis Aguda Página N° 4
Liberadas las adherencias y una vez expuesta la vesícula en forma total o parcial, el
siguiente paso es uno de los más importantes : conseguir un adecuado «agarre» ytracción
vesicular. Esto no siempre es fácil debido al edema y tensión de la vesícula.
Presentamos algunas alternativas para este tiempo operatorio:
1) Evacuación del contenido vesicular.
Se puede realizar por punción con aguja fina a través de alguno de los trócares, si es
que el contenido es poco denso (figura 1a). Si fuera muy denso, se puede realizar una
punción independiente percutánea conaguja gruesa o con un catéter tipo angiocath (Nº
14) (figura 1b). Otra manera de evacuar la vesícula consiste en abrirle un pequeño orificio
a través del cual se introduce la cánula de aspiración (figura 1c).
Siempre se debe tomar una muestra del contenido aspirado para el estudio microbiológico
correspondiente: Coloración de Gram y cultivo para gérmenes aeróbicos y
anaeróbicos. Entre las desventajasde la evacuación vesicular, debemos destacar que el
procedimiento quirúrgico deja de ser «cerrado» («limpio») y además,
en algunos casos se puede perder el plano de disección o de
clivaje.
2) Tracción con el disector de Hook (gancho) (figura 2).
Puede ser de gran utilidad, sobre todo en la vesícula de pared
muy gruesa.
figura 1a: figura 1b: figura 1c:
figura 2:Colecistectomía Laparoscópica en...