T

Recolección de datos ( Historia Clínica, Entrevista y Exámen Físico).

Datos Filiatorios
Nombre y Apellido: Sr. G. M
Edad: 72 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 05/11/1942
Nacionalidad: Español
Estado Civil: Casado
Idioma: Castellano
Religión: Católico
Escolaridad: Primaria completa.
Ocupación: Sin ocupación (jubilado)
Obra Social: PAMI
Composición familiar: Vive con su esposa, una hijay su suegra.
Domicilio actual: Plottier


Antecedentes familiares
Madre y Padre fallecidos.
Hermanos: Refiere tener 3 contacto con ellos telefónico ya que viven en españa.
Hijos: Cuatro hijas biológicas con edades entre 24 a 36 años.
Antecedentes médicos
Paciente con enfermedad crónica Psoriasis (trastorno inmunitario), descamación e inflamación (dolor, hinchazón, calentamiento y coloración).Intervención quirúrgica: Penectomía Parcial (limitación de avance cáncer).

El Sr. G.M consulta por guardia el día 05 de Noviembre del corriente año a horas 23 refiriendo dolor en zona abdominal baja (hipogástrio) extendiéndose el mismo hacia zona lumbar. Manifiesta que este dolor es muy intenso acompañado de micciones cortas y dolorosas.
Paciente en buen estado general, en decúbito preferencial.Colaborador al interrogatorio y exámen físico. normotenso (130-90 mmhg), normofígmico ( 77 P/m), Euneico ( 18 P/m), normotermo ( 36°C), Saturación 98% Aire Ambiente.

Tratamiento Médico durante internación inicial.

Plan de Hidratación Parenteral ( PHP): alterno con Solución Fisiológica y Dextrosa al 5%.
Heparina 1 c.c
Balance estricto.
Peso diario.
Glucosa en ayunas después de almuerzo y cena.Metformina 1 comprimido con almuerzo y cena.
Terazosina (tratamiento de próstata)







EXAMEN FÍSICO.
Datos objetivos:
Impresión general: Actitud: relajado, orientado en tiempo y espacio, usuario en Decúbito dorsal en posición semi-fowler, Colaborador , Normolínio Aspecto cuidado.
Control de signos vitales:
• TA: 130/90 mmhg (Normotenso)
• T°C: 36 °C (Normotérmico)
• FR: 18 P/M (Euneico)
• FC: 77P/M (Normofigmico)
• Saturación de O2: 98% Aire Ambiente.
Medidas antropométricas:
• Peso: 92,050 Kg
• Talla: 1.69Cm
• IMC: 32 (Sobrepeso)

Cráneo:
• Normocéfalo
• Alopecia parcial.
• No se palpan tumoraciones ni adenomegalia
• Cabello corto, fino y cano
• Pulso temporal palpable
• Orejas simétricas en cuanto al tamaño y forma, con lesiones en la piel e internas ( Psoriasis) y con pequeñacantidad de cerúmen.
Cara:
• Forma alargada
• Volumen proporcional al resto del cuerpo
• Piel trigueña, hidratado, con expresiones faciales en la zona del maxilar y frontal
• Sensible y sin dolor a la palpación
• Cejas y pestañas sin alopecia. Cejas entrecanas
• Los párpados se abren y cierran de forma completa, al abrirlos el parpa
• Conjuntiva palpebral rosadas, húmeda y sin lesiones
• Esclerablanca, una mancha (parece ser un lunar).
• Nariz simétrica de posición central, permeabilidad en ambos orificios nasales, membranas mucosas de color rosadas, con escasas secreciones.
• Mucosa oral rosada, hidratada e íntegra
• Piezas dentarias: faltantes de piezas dentarias en maxilar superior e inferior, se observa inadecuada higiene de las mismas.

Cuello:
• Cilíndrico
• Delgado, con presenciade papada.
• Movilidad conservada sin dolor
• Pulso yugular no visible
• No se palpa adenomegalia
• No se palpa glándula tiroides
• Leves cicatrices de su enfermedad de base (Psoriasis).

Tórax:
 Inspección:
• Respiración sin esfuerzo y rítmica
• respiración de tipo abdominal
• no tirajes
• piel con cicatrices y nuevas manifestaciones de lesiones de Psoriasis
• simetría en los hombros
• seobservan prominencias óseas
Espalda : simétrica con laceraciones en zona sacra de manchas ( psoriasis)
 Palpación:
• vibraciones vocales conservadas
• no se palpan tumoraciones
• no manifiesta dolor a la palpación
 Percusión:
• sonoridad pulmonar en ambos campos pulmonares
• ruidos cardíacos.
 Auscultación:
• murmullo vesicular en ambos campos pulmonares
• ruido traqueal y broncovesicular...