Y la banda suigue tocando

Páginas: 9 (2011 palabras) Publicado: 1 de septiembre de 2010
HISTORIA CLINICA
DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre:.........................................................................................................................................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:.....................................................................................
Fecha deNacimiento:................................................Número de Historia Clínica:..........................................................
Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................................................
Residencia Actual:.....................................................ResidenciaAnterior:......................................................................
Grado de Instrucción:................................................Religión:.........................................................................................
Fecha de Internación:
MOTIVO DECONSULTA:.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:..........................................................................................................................................................................................
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..........................................................................................................................................................................................
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....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................
Causas:..........................................................................................
DBT SI NO …………………………………………………………………………………
HTA SI NO …………………………………………………………………………………
TBC SI NO …………………………………………………………………………………
Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………
Otras (especificar) SI NO...
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