Ñaña

Dirección General Técnica Departamento de Alumnos

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AÑO 2012 SOLICITUD DEL ASPIRANTE
(COMPLETAR EN LETRA IMPRENTA)

N° de Documento

No Completar

Legajo PLAN

Carrera:____________________________________________________________ Apellido/s (completar según DNI):_______________________________________________________________ Nombre/s (completar según DNI):_______________________________________________________________
Lugar de Inscripción 1 - Luján 2 - San Miguel 3 - Campana 4 - Chivilcoy 6 - San Fernando - Otro Tipo de Documento 1 - LE 2 - LC 3 - DNI 4 - PasaporteDía Mes Año Fecha de Nacimiento Estado Civil Soltero/a 1 Casado/a 2 Viudo/a 3 Separado/a 4 Divorciado/a 5

N° :_______________________
Provincia: Localidad:

Unido/a 6

Lugar de nacimiento:
PAÍSArgentina
Otro País (especificar):

Sólo si NO nació en Argentina

Obtuvo la nacionalidad argentina

Sí(1)

No(2)

País de Residencia Habitual (55)_________________________________________________ Domicilio actual: Calle:___________________________________________________________ N° ___________ Piso: ____ Dpto ____ Localidad __________________ C.P. ______ Provincia_______________ TE(part/mensajes) caract. (_____) ________________ Celular- caract. (____) __________________ e - mail: _______________________________________________________________________
ESTUDIOS CURSADOS: (MARQUEel código que corresponda)

Cod
51 52 53 61 62 63 28 TITULO NIVEL MEDIO COMPLETO TITULO DE NIVEL TERCIARIO COMPLETO TITULO DE NIVEL UNIVERSITARIO COMPLETO CERTIFICADO DE ALUMNO REGULAR (NivelMedio/Terciario/Universitario) CERTIFICADO DE TITULO EN TRAMITE (Nivel Medio/Terciario/Universitario) TITULO NIVEL MEDIO/TERCIARIO/UNIVERSITARIO (Sin Legalizar) ARTICULO 7° DE LA LEY 24521 (Mayores de 25años sin titulo secundario)

Año de Egreso

SÓLO PARA AQUELLOS QUE HAYAN CURSADO ESTUDIOS SECUNDARIOS EN EL EXTERIOR:

Cod
23 24 25 26 27 12
BECADO EXTRANJERO TITULO MERCOSUR TITULO FRANCIA...