2 GESTION DE EVENTOS ADVERSOS

Gestión de Riesgos
un compromiso
con la calidad
E. U. MARITZA ARIAS Z.

Los riesgos en la atención clínica
El riesgo del fracaso o de los eventos
adversos forman parte del giro de laempresa........
Las instituciones que prestan servicios de
salud son áreas riesgosas por definición

Los hospitales producen daño

Que son los eventos adversos
de la atención en salud
EVENTOS ADVERSOS , definidocomo
“ un evento o resultado no esperado,
que es imputable a la atención de
salud y no derivado de la enfermedad
de base”.

Ejemplos de eventos adversos

Ejemplos de eventos adversos

Probabilidadde tener un resultado o evento
adverso muchas veces no esperado con una
prestación de salud.
Generalmente estos riesgos tiene una etiología
plural:
 Riesgos cuyo origen esta en fallas de losprocedimientos: Factor Organizacional
 Riesgos que son directamente operador
dependiente: Factor Humano Error, falta o
impericia.
 Riesgos cuyo origen está en la falla de equipos:
Factor Técnico
 Riesgosinherentes a los procedimientos?

Algunos datos
FRECUENCIA: 4% de los pacientes sufrió algún
evento adverso, en los hospitales de NY, 24% se debió
a negligencia, 14% de ellos causó la muerte delpaciente, en el 69% de los casos se debió a un error
“Preventable death, Annals of internal medicine 1988”
Reino Unido, estima en 10% de la hospitalizaciones,
se produce un evento adverso 850.000 al año.Algunos datos
GRAVEDAD: En USA, Los E.A. son
responsables de 44.000 a 98.000
defunciones al año, “Informe del Instituto de
medicina.” Más que el Ca Mama y el SIDA.


COSTOS: En 17 a 29 millones dedólares
fueron estimados los costos de eventos
prevenibles, 50% son costos directos de la
atención. “Institute of Medicine To err is
human”


Desarrollo de la Industria de
la defensa legal, depacientes
y profesionales de la salud.

LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN

Deterioro de la relación equipo
de salud - paciente

Debemos reforzar el
enfoque
Las Instituciones de salud
deben preocuparse de...