3 SOLICITUD DE SEGURO ROBO

SOLICITUD DE SEGURO DE ROBO

Fecha de Solicitud:
/
/

Nº de Póliza:

Vigencia:
D:
/

12M

/

H:

/

12 M

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NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes

DATOS DEL TOMADOR
PERSONA NATURAL
1er Apellido:

2do Apellido o de Casada:1er Nombre:

2do Nombre:

C.I Nº / Pasaporte Nº V
E
Nº
Lugar de Nacimiento
Pais de Origen:
Edo.:
Ciudad:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Profesión u Oficio:
M
F
S
C
D
V
/
/
Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo):
Ejercicio Indep.
Ingreso
Bs.F:

Promedio

Empleado
Anual

en

Socio

(Si es empleado o socio especifique cargo y empresa)

0 a 30.000

30.001 a 60.00060.001 a 90.000

Más de 90.000

Dirección de Habitación
Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa:

País:

Estado:

Ciudad:

Municipio:

Parroquia:

Sector:

Zona Postal:

Sector:

Teléfono:

Piso:

(

)

Dirección de Oficina
Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa

Email:

Teléfono Ofi.:

Persona Contacto:

C.I:

Dirección deCobro:

Habitación

(

)
Telf.: (

Teléfono Cel.:
)

Piso:
(

)

Parentesco:

Oficina

PERSONA JURÍDICA
Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene):
Nº R.I.F:

Fecha de Constitución:

/

/

Registro Mercantil:

Tomo:

Nº:

Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial:
Productos y/o Servicios que ofrece:
Ingreso Promedio Anual en Bs.F:
76.000 a 106.000
Nombre y Apellido del RepresentanteLegal Actual:

106.001 a 136.000
C.I Nº: V
E
Email:

Más de 136.001

Dirección de la Empresa
Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa:

Piso:

Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa)
Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa:

País:

Estado:

Ciudad:

Municipio:

Parroquia:

Sector:

Piso:

C.A de Seguros laOccidental. Capital: Bs. 10.730.625,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de
Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia deSeguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292.
Aprobado por la Superintendecia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____

PAT-SUS-S-03/MAR.13
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SOLICITUD DE SEGURO DE ROBO

Zona Postal:
Telf.2:

(

Email:
)

Telf.3:

(

Telf. 1:
)Cel.:

(

)

Fax:

(

)

(

)

ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR)
PERSONA NATURAL
1er Apellido:

2do Apellido o de Casada:

1er Nombre:

2do Nombre:

C.I Nº / Pasaporte Nº V
E
Nº
Lugar de Nacimiento
Pais de Origen:
Edo.:
Ciudad:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Profesión u Oficio:
M
F
S
C
D
V
/
/
Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo):Ejercicio Indep.

Empleado

Ingreso Promedio Anual en Bs.F:

Socio

(Si es empleado o socio especifique cargo y empresa)

0 a 30.000

30.001 a 60.000

60.001 a 90.000

Más de 90.000

Dirección de Habitación
Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa:

País:

Estado:

Ciudad:

Municipio:

Parroquia:

Sector:

Zona Postal:

Email:

Teléfono:

Piso:

(

)

Direcciónde Oficina
Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa

Email:

Teléfono Ofi.:

Persona Contacto:

C.I:

Dirección de Cobro:

Habitación

(

)

Teléfono Cel.:

Telf.: (

)

Piso:
(

)

Parentesco:

Oficina

PERSONA JURÍDICA
Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene):
Nº R.I.F:

Fecha de Constitución:

/

/

Registro Mercantil:

Tomo:

Nº:

Objeto ó...