33 personas bajo tierra

Pauta de ficha clínica
Alumno:
Tutor:
Fecha:


Datos generales

Nombre:
Rut:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Género:
Nacionalidad:
Estado civil:
Lugar de residencia actual:
Fecha de Ingreso:
Servicio/ Sala/ Cama:
Nivel educacional:

Motivo de Consulta

Motivo de Ingreso


Anamnesis Próxima
Anamnesis remota

Antecedentes mórbidos personales
A) Médicos:HTA (-),DM (-),Dislipidemia(-), Cáncer(-), AVE(-), Epilepsia(-), E. Tiroidea (-),
B) Vacunas
C) Medicamentos y mecanismo de acción
D) Infectocontagiosos: TBC(-),Tifus(-) , Hepatitis viral(-), ETS(-)
E) Quirúrgicos
F) Hospitalizaciones
G) Alergias (-)
H) Ginecológicos
a. Menarquia
b. Menopausia
c. FUR
d. Ciclo menstrual
e. Gestas, Partos, Abortos (GPA)
f. Método anticonceptivo
g.Último Pap
h. Última Mamografía 
i. Antecedentes de Macrosomía en los hijos
 
Antecedentes familiares

Hábitos
a) Actividad física

(1) Alimentación: ___ comidas diarias.
(2) Desayuno:
(3) Almuerzo:
(4) Once:
(5) Comida:
b) Tabaco
c) Alcohol
d) Drogas
e) Hábito miccional _ al día. _ a la noche
f) Hábito intestinal _ cada_ día(s)
g) Actividad sexual

Otros antecedentes
a)Nivel educacional
b) Oficio o profesión
c) Previsión
d) Tipo de vivienda
e) Mascotas
f) Con quien vive







REVISIÓN POR SISTEMAS

Cabeza: cefalea, jaqueca.
a) Ojos: epifora (-), visión borrosa(-), ambliopía (-), amaurosis(-), hemeralopía(disminución de la visión nocturna) (-) , diplopía(-), escotomas (-), dolor (-), inyección conjuntival (-), secreción purulenta (-), edemapalpebral (-), prurito(-).
b) Oídos: tinitus (-), otalgia (-), secreción(-), sordera(-), acúfenos(-).
c) Nariz: epistaxis (-), rinorrea (-), obstrucción (-), prurito(-).


Boca, faringe, laringe: Gingivorragia (-), infección dentaria (-), lengua dolorosa (-), odinofagia (-), disfonía (-), trismus (-), prótesis dental (-).

Cuello: dolor (-), rigidez (-), aumento del tiroides (-).

Tórax: dolor(-)
d) Mamas masas (-), dolor (-), secreción del pezón(-): galactorrea(-), sangre(-), pus(-).
e) Aparato Cardiovascular: disnea de ____ (-),ortopnea (-), disnea paroxística nocturna (-), ángor pectoris (-), palpitaciones (-), hipertensión arterial (-), Soplos (-), claudicación intermitente (-), varices (-), edema declive (-), nicturia (-), tos seca.
Aparato respiratorio: tos (-), expectoración(-), hemoptisis (-), sibilancias (-), dolor pleurítico.

Abdomen: dolor (-), distención abdominal (-), hernias (-)
f) Aparato Gastrointestinal: apetito (-), nauseas (-), vómitos (-), hematemesis (-) disfagia (-), pirosis (-), regurgitaciones (-), sialorrea (-), constipación (-), diarrea (-), melena (-), hemorroides (-), disentería (-), hematoquezia (-), ardor y prurito perianal (-).Aparato genitourinario : poliuria (-) (___ veces), nicturia (-) (___ veces), poliaquiuria (-), urgencia miccional (-), enuresis (-), retención (-), alteraciones del chorro (-) urinario(_____ ), ardor al orinar (disuria) (-), hematuria (-), cálculos (-), edema facial (-)
g) Hombre: secreción uretral (-), lesiones del pene (-), dolor (-), aumento testicular(-), serología (-)
h) Mujer: alteraciónmenstrual (-), leucorrea (-), prurito vulvar (-), dispareunia (-), frigidez (-), bartolinitis (-), serología (-).


Sistema musculo esquelético: Dolor en miembros(-)
Artralgia(-)
Crépitos articulares(-)
Rigidez(-)
Bloqueo Articular(-)
Cervicalgia(-)
Cervicobraquiálgia(-)
Lumbago(-)
Lumbociática(-)

Sistema endocrino: bocio (-), temblor fino(-), diaforesis(-), intolerancia al frio(-),intolerancia al calor(-), cambio de voz(-), sequedad de la piel(-), polifagia(-), poliuria(-), polidipsia(-), cambio de peso / tiempo(-), deformación de la silueta(-), aumento del numero en zapatos(-), cambios en la distribución pilosa(-).


Sistema nervioso: debilidad (-), mareos (-), vértigos (-), paresia (-), paralisis (-), parestesia (-), sincope (-), convulsiones (-), temblor(-), ataxia(-),...