47743_SOLICITUD_AFILIACION_ok

Nº Solicitud

SOLICITUD DE AFILIACION
AL SEGURO DE CESANTIA

(Uso Exclusivo AFC)
Dìa

FECHA DE
SUSCRIPCION

Mes

Año

ANTECEDENTES DEL AFILIADO
Apellido Paterno*

Fecha de
Nacimiento*

ApellidoMaterno*

Dìa

Mes

Año

Lugar de
Nacimiento*

Cèdula de Identidad*

Nivel de
Educaciòn*

Paìs

Comuna

Provincia
Nùmero*

Comuna*

Telèfono

Provincia

E-MAIL

Lugar de
Suscripciòn*

Instituciòn dePrevisiòn*

1005 = AFP Habitat
1033 = AFP Capital

Casilla

Sexo*

Masculino = 1
Femenino = 2
2= Casado 4= Separado

1 = Centro de Atenciòn a los Afiliados (CAA)

1003 = AFP Cuprum
1032 = AFP PlanvitalRegiòn*

Estado Civil* 1= Soltero 3= Viudo

1= Sin Educaciòn 2= Bàsica 3= Media Cientìf.-Humanista 4= Media Tèc-Prof. Nº de años
5= Instituto Profesional 6= Universidad Pregrado 7=_ Universidad Postgradoaprobados*

Nº de Cargas
Familiares*

Regiòn

Domicilio -Calle*

Depto. Nº / Block / Sector / Poblaciòn / Villa
Correo

Nombres*

2 = En el lugar de Trabajo

1008 = AFP Provida
1099 = Otra (INP,Dipreca, Capredena,etc).

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Cèdula de Identidad
(Cuando corresponda)

Relaciòn con el
Afiliado

Porcentaje

En caso de fallecimiento, los fondos acumulados serànpagados al(los) beneficiario(s) antes designado(s). Si se omite se pagaràn al
cònyuge, hijos de filiaciòn matrimonial y/o no matrimonial o a los padres de filiaciòn matrimonial o no matrimonial delfallecido.
FECHA DE INICIO
DE LABORES

IDENTIFICACION EMPLEADOR
Nombre o Razòn Social*

Mes

Año

RUT*

Domicilio - Calle*

Nùmero*

Comuna*

Provincia

Regiòn*

Còdigo Postal

Telèfono

E-MAIL

TIPODE CONTRATO*

1 = Duraciòn Indefinida

2 = A Plazo

TIPO DE AFILIACION*

1 = Opcional

2 = Obligatoria

Depto. Nº / Block / Sector / Poblaciòn / Villa
Casilla

Correo de

3 = Obra, Trabajo o ServicioDeterminado
Nº de Horas Trabajo Semanal*

Declaraciòn del Empleado

USO EXCLUSIVO DE AFC
Nombre del Funcionario
Cèdula de Identidad
Sucursal

Dìa

Declaro recibir copia del formulario
de afiliaciòn...