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Ejemplo de la historia clínica de una paciente
que se hospitaliza

12 de mayo de 2000. 14:30 horas.
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los últimos 10 años, controlada con régimen e hipoglicemiantesorales. En los últimos 4 meses ha estado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso. Además presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultadpara ponerse de pie). Durante los últimos 3 días presentó diarrea y el día anterior a la hospitalización tuvo una lipotimia. No ha tenido vómitos, fiebre, ni dolores.
Antecedentes.
a. Mórbidos:Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años antes. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución.
Dolor en las piernas al caminar dos a trescuadras, que la obliga a detenerse, sugerente de claudicación intermitente.
Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.
Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado síntomas y quese descubrió a raíz de alteraciones en el electrocardiograma.
La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipídico normal y unas pruebas tiroídeas alteradas conTSH = 0,07 U/mL y T4 = 13,4 U/dL.
a. Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de término; uno de ellos pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos en losúltimos años.
(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente)
b. Hábitos:
Tabaquismo: fumó un promedio de12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.
Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
a. Medicamentos:
Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2...