Accidentes

Metodologías de Investigación de Incidentes
Árbol de Causas / Análisis de Causa raíz

Resumen de ambas metodologías
Árbol de causas
Esta metodología de investigación tiene por objetos lograrla identificación de las causas raíces de un evento basado principalmente en Hechos dejando de lado Opiniones o Juicios de valor del personal interviniente en el proceso de análisis del caso.
Elrelevamiento de los hechos debe basarse en identificar alguna “variación “ en los siguientes campos:
Lugar de trabajo
Momento
Tarea
Maquinas y Equipos
Individuo
Ámbito Físico
Organización

Unavez identificado los Hechos, fruto del un proceso del relevamiento anterior, reconstrucciones del caso, entrevistas, fotos, etc., se listan los mismos.
Se parte del último hecho que es la lesióndel trabajador o de una rotura de instalaciones / Equipos a partir del cual se va construyendo el Árbol en forma lógica haciendo dos preguntas en cada instancia seguida de otra que se repite hasta queno se encuentren Hechos que le den respuesta
1- Que fue necesario para que este hecho ocurra ¿?
2- Fue necesario algo mas ¿?
Se va avanzando así hasta llegar a los Hechos o causas raíces de cadarama formada.
Puede haber construcción de relaciones “tipo” entre los distintos Hechos:
Cadena –

Conjunción –

Disyunción –


Se busca así  no quedarse sólo en las causas inmediatas quedesencadenaron el último suceso, sino identificar problemas de fondo que originaron las condiciones en las que sucedió el Incidente.
El concepto es interrumpir el Árbol en varias ramas y en sugestación (causas raíces) siendo esto la garantía de su no repetición.
Esta metodología debe ser realizada en forma grupal con la participación de las Partes Interesadas.
Es un método relativamente simple,visualmente interpretable su cronología y la relación entre los diferentes Hechos.


Análisis de causa raíz (ACR)
Se basa en la recolección de información de Participantes y/o testigos de los...