alumbramiento

Alumbramiento patológico

Hablamos de alumbramiento patológico cuando:
• La duración del proceso es mayor a 30 minutos.
• El sangrado es mayor a 500 cc (vaginal) o 1000 cc (cesárea).
• Hay desgarros importantes en el canal de parto.
• Hay retención de placenta y/o anexos ovulares.
• Hay complicaciones asociadas, como inversión uterina, embolía de líquido amniótico, embolía aérea osíndrome de Sheehan.

TRATAMIENTO.
El manejo consiste en una actuación rápida pero sistemática. Entre las medidas generales a instaurar se encuentran la canalización de una adecuada vía venosa para reposición de líquidos, control de diuresis, oxigenoterapia, analítica urgente y exploración física. El tratamiento es etiológico por lo que es vital llegar con rapidez al diagnóstico de la patologíaresponsable de la hemorragia postparto. El manejo de la atonía uterina consiste en: masaje uterino, fármacos uterotónicos (oxitocina, metilergometrina, prostaglandinas), taponamiento uterino, embolización arterial selectiva, tratamiento quirúrgico (ligadura quirúrgica arterial o histerectomía obstétrica como última medida a realizar).

1. HEMORRAGIAS

Principal complicación del alumbramiento. Sepresenta en el 5-10% de los partos. Constituye una emergencia obstétrica con alto riesgo de morbimortalidad (1/3 de mortalidad materna en este período). Es de suma importancia para el médico prevenir, reconocer y tratar esta patología.
Se puede presentar como: Hemorragia, generalmente externa, o como cuadro de shock hemorrágico.

1. Etiología
La causa más frecuente es la Inercia uterina (50-90%),seguida de desgarros del canal y retención de restos ovulares. Menos frecuentes son la inversión uterina y coagulopatías. Existen elementos semiológicos del sangrado, útiles para el diagnóstico etiológico.

- Momento del sangrado: en el desgarro del canal o desprendimiento tipo Duncan el sangrado ocurre inmediatamente después del expulsivo, incluso durante, saliendo el feto bañado en sangre. Mástardío es el sangrado en inercia uterina o coagulopatías.

- Forma de presentación: en la inercia uterina, a bocanadas intermitentes. En desgarros o coagulopatías, de manera fluida y continua.

- Consistencia del útero: blando en la inercia. Retraído en los desgarros.

- Respuesta: falta de respuesta al masaje abdominal y oxitocina pensar en inercia uterina.

- Revisión del canal:necesario e imprescindible para detectar desgarros.

- Apoyo de laboratorio: para evaluar estado de hemostasia; TTPK, T Protrombina, recuento plaquetario, etc.

2. Factores de Riesgo
- Sobre distensión uterina: embarazo múltiple, polihidroamnios, macrosomía.
- Antecedentes de hemorragia post-parto.
- Multiparidad.
- Trabajo de parto prolongado.
- Infección ovular.
- SHE
- DPPNI
- Placentaprevia
- Cesárea.
- Parto con fórceps
- Tratamiento anticoagulante
- Coagulopatías
- Uso de tocolíticos
- Miomas uterinos
- Partos precipitados

3. Clasificación: Según dos parámetros:
Momento de aparición del sangrado:
- precoz: dentro de las primeras 24 hr. horas.
- tardía: desde 24 horas hasta 6 semanas post-parto.

Expulsión placentaria:
- Antes: distocias, dinámica como inerciauterina y anillos de contracción, o anatómicas, como adherencias anormales o lesiones de partes blandas.
- Después: relacionadas con retención de restos placentarios, inercia post-parto y coagulopatías.


4. Tratamiento:

- Medidas generales: hematocrito mayor a 35%, clasificación grupo y Rh de la madre y vía venosa permeable.

- Medidas iniciales: reponer volumen. Monitorizar signosvitales. Control de PVC y diuresis. Identificar causa y tratarla.

- Medidas específicas:


a) INERCIA UTERINA

Es la causa más frecuente de hemorragia postparto temprana. El miometrio no se contrae, y no forma las ligaduras de Pinard. Los factores predisponentes de la atonía uterina incluyen: sobre distensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal), gran multiparidad,...