Aneurismas

Aneurismas Cerebrales: ¿Embolización o Cirugía?
Luis Augusto Lemme-Plaghos
Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires (CENBA), Buenos Aires, Argentina

Hace casi diez años, se inició en la ciudad de Oxford, Inglaterra, un estudio cooperativo internacional randomizado para evaluar el impacto del tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales con hemorragia subaracnoidea (HSA), encomparación con el tratamiento quirúrgico convencional. Dicho estudio multicéntrico, más conocido por sus siglas como ISAT (Estudio Clínico Internacional sobre Aneurismas Subaracnoideos), debió ser suspendido por su Comité Director (Steering Committee) a principios del año 2002, por considerar que los resultados parciales del mismo, ya evaluados más de 2000 pacientes, indicaban disminución significativade eventos cuando los pacientes eran tratados por vía endovascular, lo cual planteaba serios inconvenientes éticos en seguir enrolando pacientes para su randomización. Como todos los estudios de esta índole, sus resultados han sido analizados y discutidos a nivel mundial, ya que la misma enfermedad aneurismática cerebral y su peor complicación, que es la HSA, se acompañan de una historia naturalcon altísima mortalidad, y los sobrevivientes a la misma presentan importantes secuelas psíquicas y motoras [1] . El tratamiento quirúrgico convencional, de práctica habitual desde hace 30 a ños, consiste en la craneotomía y exclusión del aneurisma mediante clipado microquirúrgico; si bien es de práctica cotidiana y sus beneficios con respecto a la historia natural son contundentes, la morbilidad ymortalidad que acompañan al método han llegado a una meseta con pocas posibilidades de mejorar [2] . El tratamiento endovascular de los aneurismas, habitualmente conocido como "embolización", consiste en el cateterismo selectivo del aneurisma roto y su relleno con espirales de un hilo de platino, en forma espiral, hasta ocupar la totalidad de su interior (ver figuras 1 y 2). Logrado ello, quedaeliminado el flujo sanguíneo dentro del saco aneurismático y minimizada la posibilidad de una nueva ruptura y sangrado.

Planteados estos hechos, me ha parecido oportuno hacer una serie de comentarios acerca del trabajo ISAT [3] , con sus resultados preliminares, para lo cual considero conveniente analizar los mismos en forma resumida. Los autores, el Grupo de colaboradores del Estudio ClínicoInternacional sobre Aneurismas Subaracnoideos, publicó el Estudio Clínico Internacional sobre Aneurismas Subaracnoideos (ISAT) [3] , un estudio clínico randomizado del tratamiento quirúrgico mediante clips y el tratamiento endovascular mediante coils en 2143 pacientes con ruptura de aneurisma intracraneal en el año 2002. En la introducción, los autores expresan: "El tratamiento endovascular mediantecoils desprendibles es una alternativa que se utiliza cada vez con mayor frecuencia en lugar de la craneotomía y el tratamiento quir úrgico mediante clips en algunos aneurismas intracraneales rotos, si bien aún no se han establecido los beneficios relativos de estos dos tipos de tratamiento. Se realizó un ensayo multicéntrico randomizado a fin de comparar la seguridad y eficacia del tratamientoendovascular mediante coils y el tratamiento neuroquirúrgico estándar mediante clips en aneurismas considerados aptos para recibir ambos tratamientos". En base a esta hipótesis, se reclutaron 2143 pacientes con ruptura de aneurisma intracraneal y se los asignó en forma randomizada al tratamiento neuroquirúrgico mediante clips (n =1070) o el tratamiento endovascular mediante coils de platinodesprendibles (n = 1073). Los resultados cl ínicos fueron evaluados a 2 meses y a 1 año de la randomización y se llevó un registro interino de los episodios de resangrado y las muertes. El resultado primario (end point) fue la proporción de pacientes con puntaje de 3 a 6 (dependencia o muerte) en la escala de Rankin modificada a 1 año. El comité directivo decidió descontinuar el ensayo luego de un...