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FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija Diagonal, 648 – 08017 BARCELONA Tel. 932 052 213 - Fax 932 052 767 E-mail: fiatc@fiatc.es

SOLICITUD DE SEGURO FIATC SALUD

Seguros de

Salud

S E G U R O S

El contrato de seguro concertado con FIATC, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija se rige, en concreto, por lo dispuesto en la Ley 50/1980 de 8 de Octubre,de Contrato de Seguroy por la Ley 30/1995 de 8 de Noviembre de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, así como, con carácter general, por cualquier otra disposición que regule las obligaciones y derechos de las partes de este contrato. FIATC, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija tiene señalada su sede social en España, correspondiéndole el control de su actividad a la Dirección General de Seguros yFondos de Pensiones. Los Estatutos de la Mutua se encuentran a su disposición en la página web www.fiatc.es y en cualquiera de nuestras oficinas.

DENTAL
FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija CIF. G.08171407 Reg. Merc. de Barcelona, legajo a) 1443/91, Folio 68,Tomo 25.259, Hoja B4052-N - Inscripción 45

(Cumplimentar cuestionario pág. 4)

SUBSIDIO POR HOSPITALIZACIÓN DEBIDA AINTERVENCIÓN
(Solo asegurados mayores de 18 años)

CAMPAÑA SALUD 12 - 13

TOMADOR DEL SEGURO 2.º APELLIDO DOMICILIO C. POSTAL TEL. FIJO N.I.F.

1.ER APELLIDO

NOMBRE

POBLACIÓN TEL. MÓVIL SEXO

NÚM.

FECHA NACIMIENTO PROFESIÓN DATOS COBRO

FAX

ESTADO CIVIL

E-MAIL

PROVINCIA

PISO

HIJOS

(1)

ENTIDAD

(1) Si el Tomador es persona jurídica, indicar la del Asegurado n.º1. DATOS DEL SEGURO EFECTO DEL SEGURO FORMA DE PAGO DE LAS PRIMAS DETALLE IMPORTE RECIBO PRIMA NETA ANUAL

SUCURSAL

DC

CUENTA

En caso de pago fraccionado necesariamente debe domiciliarse el mismo en una Entidad Bancaria, cumplimentando la información bancaria. PERÍODO INICIAL: DEL AL

SEMESTRAL

TRIMESTRAL

MENSUAL

OBSERVACIONES/ACLARACIONES

CÓD. MEDIADOR
N.º

NOMBREMEDIADOR
APELLIDOS NOMBRE N.I.F

CÓD.ADM.
PARENTESCO

A cumplimentar por FIATC

ASEGURADOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9

FECHA NACIMIENTO

SEXO (2)

10 (2) “M” Masculino,“F” Femenino DOMICILIO PARA CORRESPONDENCIA (Si es diferente al del Tomador) DOMICILIO C. POSTAL TEL. FIJO POBLACIÓN TEL. MÓVIL NÚM. PISO

FAX

E-MAIL

PROVINCIA

Persona que realiza la declaración desalud………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Declaración de Salud de los Asegurados
SÍ

1. ¿Tiene o ha padecido alguna enfermedad, malformación, trastorno o problema de salud relevante, o en caso de mujeres, se encuentra actualmente embarazada? (ver cuadro)
Nombre y apellidos de los Asegurados

No(*)

2. ¿Ha sido sometido a alguna prueba diagnóstica específica, o se le ha aconsejado, o tiene prevista su realización enel futuro? (ver cuadro)
SÍ Nombre y apellidos de los Asegurados

No(*)

3. ¿Ha sufrido alguna intervención quirúrgica, accidente o ha estado ingresado en algún centro hospitalario, o tiene previsto hacerlo?
SÍ Nombre y apellidos de los Asegurados

No(*)

4. ¿Toma algún tipo de tratamiento farmacológico, o realiza cualquier otro tipo de tratamiento, rehabilitación o terapia física opsicológica?
SÍ Nombre y apellidos de los Asegurados

No(*)

5. ¿Le ha sido concedida, se encuentra tramitando (o tiene previsto hacerlo), algún tipo de minusvalía o invalidez permanente?
SÍ Nombre y apellidos de los Asegurados

No(*)

6. En caso de peso superior a 90 kg., especificar qué asegurado, el peso en kg. y la talla en cm. Peso………………kg. Talla………………cm.
SÍ Nombre y apellidos de losAsegurados

No(*)

Si ha contestado afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, detalle a continuación su respuesta:

(*) Ninguno de los asegurados.

SÍ

Datos de contacto para la declaración de Salud
Nombre y apellidos del Tomador Teléfono

Declaro que una vez leído y examinado el presente cuestionario, todas las respuestas anteriores que han...