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HISTORIA CLINICA
I.- DATOS PERSONALES
NOMBRE: Soria Carvallo Rosa
EDAD: 61 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Viuda
C.I.: 453456 S.C.
OCUPACIÓN: Comerciante
RELIGIÓN: Evangélica
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Escolar Básica
PROCEDENCIA: Santa Cruz – Santa Cruz
RESIDENCIA ACTUAL: Quillacollo – Cochabamba

FECHA Y HORA DE INGRESO: 26 de abril del2015 04:00 pm
SERVICIO: Infectología SALA/CAMA: 12-B
FECHA Y HORA DE LA HC.: 26 de abril del 2015 04:30 pm

FUENTE DE LA HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA:
Mismo Paciente y familiar que merece Confianza
II.- MOTIVO DE CONSULTA
Tos
III.- ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro Clínico de 15 DÍAS de evolución caracterizado por presentar tos productiva durante todo el día que empeoraba enla noche, de intensidad alta con expulsión de flemas espesas, amarillas con estrías de sangre en gran cantidad acompañado de alzas térmicas no cuantificadas y diaforesis de predominio nocturno, disnea de pequeños esfuerzos, somnolencia diurna, hiporexia e hipodinamia los cuales empeoran en los últimos 3 días motivo por el cual es traída al Servicio de Emergencias del Hospital Clínico Viedmadonde luego de su valoración se procedió a su internación en el Servicio de Infectología.
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES
a) No patológicos
HABITOS ALIMENTICIOS: Alimentación variada con tres comidas al día CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y DROGAS: No refiere
VACUNAS: No recuerda
ACTIVIDAD FÍSICA: No realiza
COSTUMBRES: No refiere
VIVIENDA: De alquiler, de ladrillo revocado, posee luz, alcantarillado y aguapotable.
b) Patológicos
ENFERMEDADES PREVIAS: No refiere enfermedades en la niñez y juventud. Tuberculosis Pulmonar diagnosticada EN OCTUBRE DEL 2014, refiere suspensión del tratamiento por alergia a la medicación (aparición de Rush cutáneo y hepatotoxicidad) desde diciembre del 2014. Refiere Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada hace 8 años.
QUIRURGICOS: 2 Cesáreas
TRAUMATOLOGICOS: Norefiere.
ALERGICOS: A medicación antituberculosa
MEDICACION PREVIA: Insulina, no recuerda la dosis. Medicación antituberculosa, no recuerda dosis ni que medicación.
ENFERMEDADES CONGENITAS: No refiere.
TRANSFUSIONES: No refiere.
GINECO-OBSTETRICOS:
Menarca: No recuerda
F.U.M.: No recuerda
Vida Sexual: Inactiva
G: 9 P:7 A:0 C:2
V.- ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES: Fallecido
MADRE:Fallecida.
HERMANOS: 10 hermanos vivos.
HIJOS: 7 hijos vivos, 2 hijos fallecidos
VI.- REVISIÓN POR SISTEMAS
SISTEMA SENSORIAL: No refiere antecedente patológico.
SISTEMA DIGESTIVO: No refiere antecedente patológico..
SISTEMA CARDIOVASCULAR: No refiere antecedente patológico.
SISTEMA RESPIRATORIO: Referida a Enfermedad Actual.
SISTEMA URINARIO No refiere antecedente patológico.
SISTEMA HEMATOLOGICO:No refiere antecedente patológico.
APARATO GENITAL No refiere antecedente patológico.
SISTEMA ENDOCRINO: No presenta antecedente Patológico.
SISTEMA OSTEOMUSCULAR: No refiere antecedente patológico.
SISTEMA NERVIOSO: No refiere antecedente patológico.
VII.- EXAMEN FISICO
a) EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente mesomórfico en mal estado general, se encuentra en posición decúbito dorsal activo no obligada,consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, de actitud pasiva y cooperadora. Presenta facies disneica y piel seca, no turgente, con sensibilidad conservada. No presenta alteraciones a la marcha.
Signos vitales:
F. C.: 82 Latidos/min.
Pulso: 82 pulsaciones/min.
F.R: 36 respiraciones/min.
P.A.: 160/90 mmHg
T: 37.8 oC (axilar)
b) EXAMEN FISICOREGIONAL
Cabeza
A la inspección presenta cabeza normocefala, de implantación pilosa ginecoide con moderada cantidad de pelos lacios, finos teñidos de color amarillo. Sin anormalidades a la palpación.
Cara
A la inspección presenta facies disneica, simétrica, de movimientos y sensibilidad de la piel conservados.
Oídos.- Implantación y forma normal de las orejas, canal auditivo permeable y...