Auxiliar

FORMATO DEL PAE
PRESENTACION DEL PACIENTE :
DIAGNÓSTICO MÉDICO: DERRÁME PLEURAL.
Paciente P. S de sexo masculino de 56 años de edad, con antecedente de tabaquismo, Ingresado el día 28/08/11 en ambulancia trasladado del hospital de Boulogne, a las 17:00hs, es atendido en guardia . Al momento del ingreso el paciente , presentaba cuadro sincopal, hipotensión ,bradipnea y dolor toráxico .El paciente se encontraba acompañado de sus hijas.
Se le controlan los signos vitales:
T/A : 85/50 mmhg. T° :35.7°C , PULSO FC: 68X¨ , FR : 12 X”
Con antecedente de Hipertensión se le administraba enalapril de 5 mg cada 12hs. y tabaquismo, 40 unidades por día, también refieren fuentes familiares que el pcte presentaba, fuerte tos con dolor escapular bajo , de hace 30 días deevolución.
Se le realizarón estudios complementarios de :
Rx de tórax,( Presencia de líquido en la base del espacio pleural)
ECG, y Exámenes de Laboratorio completo.
Datos de laboratorio:
- Glóbulos blancos 9500 v/n 5000-10000mm3
- Glucosa 87 v/n 70-110mg/dl
- Urea 50 v/n 10-50mg/dl
- Ph7.41 v/n 7.35-7.45
- Pco2 38.8 v/n 35-45mmhg
- Po2 75 v/n 80-100mmhg
Y se le diagnostica derráme pleural y se le interna en el servicio de clínica médica en la habitación 213, 2do piso ala sur. Estado general compensado.
EL día martes 30 a los 2 dias deinternación . el paciente se encontraba acompañado ´por sus 2 hijas, y se le realiza la valoración de enfermería y se le controlan los signos vitales.: Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, y prestaba colaboración, la posición adoptada por el paciente es la de cubito supino, estaba normohidratado por via periférica(MSD),con presencia de disfagia sin manifestación de dolor y se moviliza con ayuda.T/A : 110/70mmhg. , T° : 36.5°C., Pulso FC: 80 x¨, FR: 16x¨

PLAN TERAPEUTICO:
PHP . Vía Periférica en brazo derecho permeable, con solución fisiológica de 500 ml, heparina 5000UI,c/12hrs(como profilaxis).
Drenaje pleural ( neumotórax)
Dieta blanda semilíquida
Heparina A 5000 UI intravenosa (MSD)
Ibuprofeno400mg vía oral c/8hrs
Enalapril C 5mg vía oral c/12hrs
Diazepan C 5mg vía oral c/24hrs
CUADRO DE NECESIDADES ALTERADAS Y NO ALTERADAS
NECESIDADES ALTERADAS NO ALTERADAS
1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTEALTERADA POR TOS Y SECRECIONES
2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACION ADECUADA
PLAN DE DIETA BLANDA Y LIQUIDA
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
Alterada por uso de chata
4. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA
POSTURA. En cama x por reposo obligatorio
5. NECESIDAD DE REPOSO-SUEÑO.
Pac. Con sueño alternado.
6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y ELEGIRLA ROPA ADECUADA.
Paciente dependiente de terceros.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TERMOREGULACIÓN.
Temperatura 36°C
8. NECESIDAD DE MANTENERSE LIMPIO E HIDRATADO.Y PIEL INTEGRA. Paciente invadido-por drenaje pleural.
9. NECESIDAD DE MANTENER LA SEGURIDAD PROPIA Y DE OTROS. Paciente angustiado por el derrame pleural.
10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN CON OTROS.
Se comunica con las hijas yel personal de enfermeria
11. NECESIDAD DE MANTENER LAS CREENCIAS Y LA RELIGIÓN. Paciente católico
12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE.
Alterado por reposo obligatorio.
13. NECESIDAD DE MANTENER ACTIVIDADES LÚDICAS.
Paciente se distrae con tv.
14. NECESIDAD DE APRENDER.
. Educacion nutri y de habito (cigarrillo)



COMFRONTACION BIBLIOGRÁFICA
DERRAME PLEURAL:...