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REV CHIL OBSTET OBSTET GINECOL 2004; 69(4) REV CHIL GINECOL 2004; 69(4): 316-318

Casos Clínicos

ALTERNATIVA QUIRÚRGICA EN LA HEMORRAGIA GRAVE DEL PUERPERIO
Gabriel Mitelman M.1, Gino La Rosa A.a, Fernando Martínez A.1, Roberto Cadima R.1
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Félix Bulnes Cerda
aInterno

de Medicina, Universidad de Santiago de Chile

RESUMEN Sepresenta caso clínico de una paciente de 32 años de edad, primípara, puérpera de cesárea, con diagnóstico de inercia uterina refractaria a tratamiento médico, se comenta manejo y técnica quirúrgica conservadora. PALABRAS CLAVE: Tratamiento quirúrgico, hemorragia postparto SUMMARY A 32 years old patient's clinical case is presented, primiparous, cesarean section puerperal, with a diagnose of uterineatony refractary to medical treatment. Management and a new surgical technique is commented. KEY WORDS: Surgical management, postpartum hemorrhage

INTRODUCCIÓN La hemorragia del post parto es una de las principales causas de mortalidad materna en Chile (1), y la principal en los países en desarrollo (2). En Estados Unidos esta complicación explica alrededor de 10,5% de las muertes maternas noabortivas (3). La inercia uterina sigue siendo la causa más común de hemorragia del post parto (90%) (4), y es una de las indicaciones más frecuente de histerectomía obstétrica (5, 6). El 68,2% de las primíparas asociadas a histerectomías tienen como diagnóstico preoperatorio la inercia uterina (7); además es la indicación más frecuente de transfusión sanguínea postparto (8). En ocasiones, si bien esposible realizar una histerectomía obstétrica y solucionar el problema hemorrágico materno, se plantea la disyuntiva que

esa mujer termina su fertilidad con ese acto quirúrgico, especialmente cuando esa complicación ocurre en el primer parto. Algunos tratamientos quirúrgicos como la ligadura de las arterias hipogástricas, exigen capacitación del operador, lo que no siempre se cumple. El objetivode esta comunicación es presentar una alternativa quirúrgica conservadora de la fertilidad materna, fácil de realizar, en el tratamiento de la metrorragia postparto. CASO CLÍNICO Paciente de 32 años, cesárea el 20 de marzo de 2002 con diagnóstico de presentación transversa, primigesta, embarazo de término. El recién nacido pesó 3.170 gramos, Apgar 9-9. Evolución fisiológica hasta el 2 de abril de2002, en que reingresa por metrorragia de gran cuantía y shock hipovolémico. Se transfunde sangre total y se efec-

ALTERNATIVA QUIRÚRGICA EN LA HEMORRAGIA GRAVE DEL PUERPERIO / GABRIEL MITELMAN M. y cols.

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túa legrado uterino, dando salida a gran cantidad de coágulos. Por persistencia de la metrorragia, se administra oxitocina ev, metilergonovina im, insulina cristalina y misoprostolrectal, persistiendo la hemorragia. Frente a este cuadro y a la transfusión sanguínea reiterada de glóbulos rojos, se decide realizar laparotomía exploradora. Abierta la cavidad abdominal se encuentra útero totalmente atónico que no responde a la estimulación mecánica. Se abre la histerorrafia realizando legrado uterino, no existiendo respuesta a este procedimiento. A continuación se procede aligar ambas arterias uterinas con vycril #1 a 2 cm del útero (Figura 1A), ligadura de arterias útero ováricas bajo la trompa (Figura 1B), ligadura con vycril a manera de cinturón a nivel del cuello uterino (Figura 1C), y en el cuerpo uterino se colocan puntos transfixiantes con sutura de catgut cromado # 2, desde cara anterior hacia posterior en forma de U continua (Figura 2) en tres niveles (Figura1D, E, F). La paciente evolucionó satisfactoriamente y es dada de alta al sexto día postoperatorio. DISCUSIÓN El 20% del gasto cardiaco perfunde el útero gravídico de término equivalente a 600 ml de sangre por minuto (9). Por esto, la contracción del útero (ligaduras vivas de Pinard), es el mecanismo primario para el control de la metrorragia. La falla en este proceso genera una hemorragia...