CASO CLINICO 19 De Agosto

CASO CLINICO
19/08/2015
DOCENTES:
•

JAVIER TAFUR VARGAS

•

CARLOS ZAMORA RODRIGUEZ

•

LUIS RODRIGUEZ CHAVEZ

FILIACION
 Paciente varón de 58 años de edad.

 Procedente de Trujillo.
Comorbilidades:
Ninguna

 Tratamiento regular:
Ninguna
 Alergias: niega.

ANAMNESIS
 Molestia principal: Poliuria y Polidipsia.
 Tiempo de enfermedad: 4 semanas
 Forma de inicio: Insidioso
Curso: progresivo
 Relato cronológico:
 Desde hace 4 semanas presenta malestar general, fatiga y aumento de apetito
llegando a comer hasta 6 veces al día, además refiere aumento de sed
llegandoa tomar 10 vasos de agua al día y aumento del volumen urinario.
 Además refiere pérdida de peso de 7 kilos en 4 semanas aproximadamente.

EXAMEN FISICO
 PA: 168/100

FC:98

 Peso actual:100Kg

FR: 18

T: 36.8

STO2: 98%

Peso usual: 93 Kg

FIO2: 21%

Talla: 1.68 m

 AREGS, hidratado, ventilando espontáneamente, palidez de
escleras +/+++
 Tórax: BPMV no rales, RCRR no soplos.
Abdomen: Globuloso, ruidos intestinales presentes, blando,
depresible, no signos de irritación peritoneal, reflujo
hepatoyugular negativo.

 Neurológico: OTEP, no focalización neurológica; escalade
coma de Glasgow: 15 puntos.

EXAMENES DE LABORATORIO EN AYUNAS
Hemograma:
10600

Hematocrito: 27%
Urea: 45
Creatinina: 0.8
Glucosa: 395
Albúmina: 3.5
Triglicéridos: 320

 Constantescorpusculares:
VCM: 70
HCM: 22

 TSH: 15 (VN: 1 - 4)
 T4 libre: 0.9(VN: 0.7 - 2)
 Colesterol:
Total: 320
LDL: 180
HDL: 20

 Hemoglobina Glucosilada: 11 %

ACTIVIDADES A REALIZAR
PLANTEE SUS PROBLEMAS DE SALUD.
 PLANTEE HIPOTESIS DIAGNOSTICAS PRINCIPAL Y DIFERENCIALES.
 PLANTE SU PLAN DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ACUERDO
AL CASO PRESENTADO.
 REALICE LA HOJA DEINDICIACIONES.
 PRESENTAR SU TRABAJO A MANUSCRITO AL MOMENTO DE
INGRESAR A LA CLASE (DE NO TRAER SU TRABAJO A
MANUSCRITO NO PODRAN INGRESAR, YA QUE CUENTA ESO
COMO SU ASISTENCIA Y TIENE CALIFICACION)...