CASO CLINICO 3

CASO CLINICO


1.-VALORACIÓN:
a.-RECOGIDA DE DATOS:
Pedro L. C.  es un paciente de 54 años que acude, el 9/01/2013, a la consulta de A. P.por una tos persistente de aproximadamente dos meses deevolución.
El médico le hace la exploración pertinente, le pide una radiografía de tórax, una analítica, un ECG y lo deriva a la consulta de Enfermería para que se le realice la prueba del PPD. Ya en laconsulta de Enfermería se procede a la apertura de Historia ya que Pedro no tiene Historia en el centro por estar durante los últimos 25 años residiendo en General Acha, donde trabajaba comoelectricista (actualmente está sin trabajo).
 Actualmente, Pedro vive con su esposa de 50 años y uno de sus hijos (varón) de 20 años. Los otros tres hijos (varón 21 años, mujer 27 años y varón 30 años) viven enSanta Rosa.
Al realizar la exploración se detecta que Pedro tiene unas cifras elevadas de T.A., al igual que un I.M.C. que indica que está obeso para su talla.
  Exploración Física: Peso: 107 Kilos
 Talla: 165 Cms.
 T.A: 180/120
 I.M.C: 39
 Tª: Afebril (36º)
 F.C: 77 p.m.
 F.R: 19 r. m.
 Estado de la piel: buena, sin úlceras ni heridas y bien hidratada
 Antecedentes familiares: Ningúndato de interés.
Antecedentes personales:
Ingreso hospitalario hace 30 años por una caída con rotura de clavícula.
 No medicación actualmente.
Alérgico a la dipirona.
 Miopía
Una vez recogidostodos los datos, citamos a Pedro de nuevo a consulta de Enfermería para ver el resultado de la prueba de la Tuberculina y para incluirlo en el protocolo de HTA y hacer el despistaje.

VALORACIÓN SEGÚN LASNECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
Oxigenación: Presenta tos desde hace aproximadamente 2 meses, no productiva. No disnea. Fumador de 1 atado/día. Piel y mucosas con coloración normales.
Nutrición eHidratación: Aparte de realizar tres comidas abundantes en desayuno, comida y cena, pica entre horas, aunque según afirma “como mucha fruta”. Refiere beber 2 litros aproximadamente de agua al día,...