causa

II. Análisis Causa Efecto

ii)

Análisis de Causa - Efecto

El grupo de trabajo de la Academia Mexicana de Cirugía y la Fundación
Academia Aesculap, con el objeto de simplificar el uso de la información que existe
relacionada con los motivos de falla, decidió realizar un ejercicio con diferentes grupos
de trabajadores de la salud tomando en cuenta las experiencia propias para efectuaruna recopilación de los motivos de falla más frecuentes de diversos EA.
Después de esta revisión se decidió utilizar un diagrama de Ishikawa o de
causa efecto para hacer más gráfica y clara la enumeración de dichos motivos y por la
alta frecuencia que tiene su uso dentro del sector salud. Cuadro2-1 a cada uno de los
EA enlistados se le asignará un número (por motivos de la presentación) que serepetirá en cada uno de los apartados que componen el presente documento.- análisis
de causa efecto, líneas de mejora y ejemplo del uso de las herramientasPRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS
1
2
3
3.1
3.2
3.3
4
5
6
7
8
9

Identificación inadecuada del paciente
Cirugía incorrecta
Infecciones asociadas a la Atención Médica
- Inadecuada higiene de Manos
- Infecciones de Sitio quirúrgico- Infecciones relacionadas a catéteres intravasculares
Ulceras por presión (UPP)
Lesiones con punzocortantes
Inadecuado manejo de medicamentos de alto riesgo
Comunicación inefectiva
Enfermedad tromboembólica
Caída de pacientes

Cuadro 2- 1 EA incluidos en la revisión de motivos de falla
El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de causa-efecto, es una
de las diversasherramientas surgidas a lo largo del

Siglo XX en ámbitos de la

industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el análisis de problemas
y sus soluciones en esferas como lo son; calidad de los procesos, los productos y
servicios.
Adicionalmente, el diagrama de causa efecto, como herramienta principal nos
permite a simple vista establecer una visión de los motivos de falla.Este diagrama fue concebido por el licenciado en química japonés Dr. Kaoru
Ishikawa en el año 1943. Se trata de un diagrama que por su estructura ha venido a
llamarse también: diagrama de espina de pescado, que consiste en una
representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una
especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal, representando elproblema a analizar, que se escribe a su derecha.
El problema analizado puede provenir de diversos ámbitos como la salud,
calidad de productos y servicios, fenómenos sociales, organización, entre otros. A este
eje horizontal van llegando líneas oblicuas -como las espinas de un pez- que
representan las causas valoradas como tales por las personas participantes en el
análisis del problema. A su vez,cada una de estas líneas que representa una posible
causa, recibe otras líneas perpendiculares que representan las causas secundarias.
Cada grupo formado por una posible causa primaria y las causas secundarias que se
le relacionan forman un grupo de causas con naturaleza común.
Este tipo de herramienta permite un análisis participativo mediante grupos de
mejora o grupos de análisis, quemediante técnicas como por ejemplo la lluvia de
ideas, sesiones de creatividad, y otras, facilita un resultado óptimo en el entendimiento
de las causas que originan un problema, con lo que puede ser posible la solución del
mismo. La primera parte de este diagrama muestra todos aquellos posibles factores
que puedan estar originando alguno de los problemas que tenemos, la segunda fase
luego de latormenta de ideas es la ponderación o valoración de estos factores a fin de
centralizarse específicamente sobre los problemas principales, esta ponderación
puede realizarse ya sea por la experiencia de quienes participan o por investigaciones
in situ que sustenten el valor asignado.

También con fines de presentación homogénea y para mayor comprensión se
estandarizaron los colores de las...