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Historia Clínica Completa

Fecha: 26/agosto/2013
Hora: 13:00 hrs
Motivo de consulta: Control de diabetes mellitus tipo 2
Tipo de interrogatorio: Directo
Historia Clínica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Rogelio Cigala Pis
Edad: 77 años
Estado Civil: Unión libre
Género: Masculino
Ocupación: Campesino
Religión: Católica
Fecha de Nacimiento: 20/06/36
Lugar de Nacimiento: SanMartín de las Cañas, Mcp. Tequila, Jalisco.
Tipo de Sangre y Rh: desconoce

PERFIL DEL PACIENTE
Paciente masculino que acude por su propia cuenta a consulta, de edad aparente igual a la real y aparentemente con buena higiene, orientado en las tres esferas, consiente, cooperadora al interrogatorio y a la exploración física.

MOTIVO DE CONSULTA
Control de diabetes mellitus tipo 2DESCRIPCIÓN DE PADECIMIENTOS ACTUALES
Paciente masculino de 77 años que acude a consulta para control de diabetes mellitus tipo 2, refiere que inicia hace 6 años la cual se diagnosticó por una prueba al azar de glucosa capilar que reporto entre 140-150 mg/dl sin presentar ningún otro síntoma o signo; comenzó el tratamiento de su padecimiento con metformina y glibenclamida cada 24 horas, no recuerdadosis; durante este tiempo como sistemas acompañantes de su enfermedad ha presentado pérdida de peso de aproximadamente 8 kg, cefalea desde hace 22 días relacionada con la hiperglucemia, calambres en extremidades inferiores desde hace 2 años empeorando hace un mes, astenia y adinamia de extremidades inferiores y resequedad en piel de los talones; niega otros síntomas relacionados con la patología; el21/08/2013 se le modifico su esquema de tratamiento a 2 tab. De glibenclamida de 5mg y 2 tab. De metformina de 850 mg cada 8 horas (ambos medicamentos) por presentar cifras de glucosa de entre 300-400 mg/dl.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
1. Órganos de los sentidos
Visión: usa lentes por vista cansada, niega fotofobia, fosfenos, salidas de secreciones, lagrimeo, ojos rojos; refieredisminución de la visión de larga evolución.
Audición: distingue correctamente los sonidos, niega otorrea, otorragia, otalgia, cuenta con tinitus de oído derecho de cerca de 50 años de evolución posterior a un balazo el cual estuvo cerca de su oído.
Olfato: distingue todos los olores, niega cacosmia, anosmia, rinorrea, rinorragia; refiere disminución de la permeabilidad nasal de 5 años deevolución subsecuente a un IVR alta crónica.
Gusto: Distingue bien los sabores, niega presencia de aftas, gingivitis, glositis.
Tacto: Distingue correctamente los cambios de temperatura, sin presencia de agnosia, estereognosia táctil sin alteraciones.

2. Aparato Respiratorio. Niega, ortopnea, sibilancias, dolor torácico, refiere salida de expectoraciones claras esporádicas relacionadas con laIVRA.

3. Aparato Cardiovascular: al realizar actividades de gran esfuerzo presenta disnea, sin cambios de coloración ni edema en extremidades, niega palpitaciones, taquicardia y precordalgia.

4. Aparato Gastrointestinal: realiza sus tres comidas diariamente, sin cuidar su dieta para el control de su diabetes, refiere estreñimiento de 2 años de evolución intermitente de aproximadamente 48 horasde duración, refiere sentir distención abdominal ocasional; niega reflujo, gastritis, tenesmo, disfagia.

5. Aparato Genitourinario: aproximadamente ingiere 1 ½ L de agua diarios, nictámero de 4-5 x 4-5, orina de color amarillento, sin presencia de moco ni olor fétido, disuria, hematuria, refiere dolor y edema testicular de un mes de evolución, de tipo pulsátil, constante de ambos testículosque se acompañó de fiebre, el cual ya se trató con amtibioticoterapia y actualmente ya no lo presenta.
IVSA: negado.

6. Sistema Músculo-Esquelético: Refiere debilidad muscular más notable en extremidades inferiores de 2 años de evolución tratado con vitaminas sin presentar mejoría, presento una caída hace 15 días con traumatismo importante de columna lumbo-sacra la cual relaciona con la...