CHECK LIST

“Checklists” en el Hospital:
herramienta para la mejora

Dr. Ángel Hernández Borges
Jefe de la Unidad de Calidad
HUC

Objetivos
 Origen y Concepto de checklist
 Modo de actuación
 Importancia y uso de los check
lists en el medio hospitalario
 Características de un buen check
list y claves para la implantación

 Origen y Concepto de checklist

Un checklist doble de lamisión Apolo 16 con instrucciones detalladas para
la recogida de rocas y toma de fotografías durante una excursión lunar

“ Todo comenzó hace
unos 70 años …

30 de Octubre, 1935
Wright Field, Dayton, Ohio
El Modelo 299
de Boeing, que
posteriormente
se le conocería
como B-17Aérea
La Fuerza o
“Fortaleza
Norteamericana evalúa un
volante”
nuevo modelo de bombardero

Cabina de un B -17Era un puro
trámite, pues
era muy
superior a
los modelos
de la
competencia

Pero algo no fue bien …

¿Qué ocurrió?
• El avión realizó un despegue inicial normal
• Comenzó a subir suavemente
• … pero repentinamente se bloqueó, inclinó un ala y
cayó, envolviéndose en llamas tras el impacto.

¿Por qué ocurrió?
• “Fallo humano”: el piloto no liberó el seguro de los
elevadoresantes del despegue.
• Una vez en el aire, uno de los tripulantes se dio cuenta
de lo que pasaba e intentó llegar al asa del seguro pero
era demasiado tarde

¿Por qué ocurrió?

Major Ployer P. Hill
Piloto
Teniente Donald Putt
Copiloto

Leslie Tower
Jefe de Piloto de pruebas
de Boeing

C.W. Benton
Mecánico de Boeing

Henry Igo
Rep. fabricante de motores

¿Qué se hizo?
¿Cómoconseguir
evitar que se pase
por alto algo
importante?

Pero, ¿qué es un “check-list”?
• Una lista
usada para:

formal

• Identificar
• Planificar
• Comparar, o
• Verificar …

• Para servir de
ayuda visual u oral
que
facilite
al
usuario superar las
limitaciones de su
memoria

… un grupo de
elementos.
IJQHC 2010; 22: 365-370

 Modo de actuación

Teoría del ErrorHumano de Reason
ERRORES
Fallos
Activos

Condiciones
Latentes

En la interfase entre el humano
y el sistema donde trabaja

Imperfecciones en el diseño del
sistema

Infra-especificación cognitiva
“Sobresalto” cognitivo
Error basado en habilidad
Funcionamiento en Automodo

Teoría del Error Humano de Reason
• Infra-especificación cognitiva
Falta de concreción de la comunicaciónque crea
vacíos en el conocimiento que son completados
inadecuadamente

• “Lapsus” cognitivo
Intrusión de una práctica habitual en lugar de otro
proceso similar

• Error basado en habilidad
Un experto realizando tareas rutinarias en automodo
no detecta información discordante

 Funcionamiento en Automodo
Modo de “ahorro” cognitivo, para tareas rutinarias.
Facilita la multi-tarea,pero también los errores

Infra-especificación cognitiva

Teoría del Error Humano de Reason
• Infra-especificación cognitiva
 Procedimientos escritos
 Checklists de elementos esenciales a verificar

• “Lapsus” cognitivo
 Verificación independiente
 Checklists

• Error basado en habilidad
 Chequeos atencionales

• Funcionamiento en Automodo
 Participación activa

Funcionesde un check list
• Permite condensar la información crítica
• Ayuda a reducir los errores de omisión
• Facilita la realización de evaluaciones
reproducibles
• Mejora los estándares de calidad y el uso
de buenas prácticas

 Importancia y uso de los
checklists en el medio hospitalario
Nº de artículos publicados (“checklist” AND “hospital”)
350
300
Total: 2923
Desde 2000: 1984

250200
150
100
50
0
2000

2002

2004

2006

2008

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

2010

Ejemplos de “checklists” por especialidades y problemas
Área

Objetivo

Cita

REHABILITACIÓN
PEDIÁTRICA

Child Needs Assessment Checklist (ChNAC). Necesidades tras lesión
medular

J Spinal Cord Med. 2007;30 Suppl 1:S140-5

PSIQUIATRÍA INFANTIL

Child Behavior Checklist...