consetimiento informado para blanqueamiento dental

UNIVERSIDAD SAN GREGORIO DE PORTOVIEJO
CARRERA DE ODONTOLOGÌA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BLANQUEAMIENTO DENTAL
Yo ___________________________________________________ con Nº decarpeta_______________
De ________años de edad, con domicilio en ____________________________ Teléfono______________
Declaro que el (la) estudiante________________________________ me ha informado de quese me va a realizar el tratamiento de blanqueamiento dental.
Dicho tratamiento consiste:
SE PUEDE REALIZAR BLANQUEAMIENTO DENTAL EN CASO DE:
NO SE PUEDE REALIZAR BLANQUEAMIENTO DENTAL EN :Oscurecimiento por envejecimiento del diente
Dientes con tonalidad amarilla
Dientes con pigmentos provocados por mal hábito.
Dientes manchados por Fluorosis Dental y tetraciclinas.
Dientes oscurecidos portraumatismo
Restauraciones extensas y deficientes
Exposición radicular considerable
Menores de 12 años
Defectos de la estructura dental
Dientes hipersensibles
Mujeres embarazadas y etapa delactancia
En la aplicación de un gel con peróxido de _______________al ______% sobre las superficie de los dientes, previa protección de los tejidos blandos.
Se me ha indicado que:

LOS RIESGOSQUE DEBE TOMAR EN CUENTA:
El tratamiento de blanqueamiento es impredecible y no hay garantías de que funcionara a un 100%.
Puede presentar sensibilidad en los dientes, si la sensibilidad persiste,comuníquese con el estudiante.
Durante el proceso las encías y el tejido suave de la boca puede estar expuestos del agente blanqueador, produciendo una reacción alérgica o inflamación, lo que puededeberse a una exposición accidental de este, si esto pasa informe al estudiante.
Es imposible fijarle un plazo de la apariencia de los dientes blanqueados, ya que su mantenimiento dependerá de loshábitos de los pacientes siguiendo las normas indicadas por el estudiante.
Recuerde que el aumento de exposición de los productos blanqueadores pueden dañar el esmalte del diente, además si presenta...