contratos de salud

CONTRATACION

USUARIOS
DENTRO DEL SISTEMA
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

ORIENTACION EN SALUD
La Ley 100 – aseguramiento esquema
dominante.
Subsidios a la oferta
•

•

•
•

subsidios a la demanda

Competencia entre prestadores IPS(S)
Competencia entre administradores EPS(S)
P.O.S : Paquete Básico de atención.
U.P.C. : Por afiliado

CONTRATACION
Asesoría,

control deuso

Paciente
pagos

C.Mode, Copagos

Servicios

EPS(s)

IPS(s)
Pagos, control calidad

Formas de contratación
Financiación y regulación

Estado

Regulación

CONTRATACION
Contenido del contrato resultante del proceso de negociación
que le antecede y en el que se dejan establecidos tanto los
objetivos como las condiciones y características para lograrlo.

Representa laforma como se relaciona al proveedor del servicio
IPS, ESE con el pagador- Asegurador EPS – EPS (s)- Ente
Territorial- ARP

Hilo conductor de la
FACTURACION

CONTRATACION
LEY 1122 de 2007:
Forma de Pago EPS a IPS.
Decreto 4747 de 2007:
Regula aspectos de las relaciones entre
Prestadores y ERP.

Resolución 3047 de 2008:
Reglamentación procedimientos y formatos
Decreto 4747CONTRATACION
PRINCIPALES VARIACION EN NORMAS QUE AFECTAN EL PROCESO DE FACTURACION
LEY 100-1993

LEY 1122-2007

LEY 1438-2011

Creación de la CRES (Comisión de regulación en salud)
ARS

Se cambia a EPS(s)

Régimen Susidiado
POS- Períodos de carencia: 1100
semanas alto costo,52 cirugía
programada y 4 consulta externa

Disminuye los períodos de carencia a 26
semanas.Regimen subsidiadono tiene períodos de
carencia

A partir 2012 no habrá períodos de carencia

CRES- Actualización del POS anual

Actualización del POS cada dos años

Garantiza el tratamiento de Cancer,VIH, renales y
cardiovasculares
EPS atender al paciente y recobrar al FOSYGA. Por
tutela pago del 50%

Para la prueba del accidente de tránsito ante la aseguradora
SOAT, será suficiente la declaracióndel médico de
urgencias
Para acceder a servicios o medicamentos NO POS, se debe
presentar la precripción del médico tratante, la cual debe
someterse a CTC de la EPS, el cual deberá dar respuesta en
los dos días CALENDARIO
Junta técnica cientifica de pares : respuesta negativa de
CTC, segunda instancia.

Las EPS tienen quince (15) días hábiles para generar
glosa

Servicios de bajacomplejidad
La EPS tiene veinte (20) para generar la glosa. La IPS
quince(15) para la respuesta y la EPS diez(10) levantar total
o parcial. La IPS puede tomar siete días más si la glosa es
subsanable.La EPS debe pagar en cinco (5) días hábiles las
glosas soportadas

Podrán permanecer en este aunque tengan contrato laboral

SOAT- Seguro accidentes de tránsito

Enfermedades de alto costoServicios y medicamentos NO POS
Contrato por capitación

Glosas

Prohibición de auditorías previas a la presentación de la
factura o cualquier práctica tendiente a impedir la recepción
de facturas

CONTRATO
Elementos constitutivos:
•Capacidad legal de las partes

•Consentimiento de las partes
•Objeto
•Causa

CONTRATACION

SISTEMA DE CONTRATACION
CALIDAD
DEL
SERVICIO

COSTO
EPSIPS

OFERTA Y
DEMANDA TECNOLOG ADMINISTR
IA
DE
ACION
SERVICIOS

FORMAS DE CONTRATACION
•

MEDICOS
– Pago por salario : personal médico y paramédico
– Pago por honorarios -productividad. Fijo - % sobre tarifa-

•

SERVICIOS
– Pago por evento- servicio
– Pago por capitación:
• Características de la población
• Perfil de morbilidad

– Conjunto de atención integral- paquete.– Pago por diagnóstico- caso: GRD
– Por presupuesto histórico y prospectivo : Hospitales públicos

FORMAS DE CONTRATACION
FORMA DE
CONTRATACION

DEFINICION

CAMPO
PRIVILEGIADO
DE USO

CONTROL DE
COSTOS POR
ADMINISTRADORA

IMPACTO SOBRE
VOLUMEN DE
SERVICIOS(oferta
)
No hay estímulo
para aumentar
los servicios.
Implicaciones
negativas sobre
calidad

DIFICULTAD DE...