Cuestionario Autobiográfico

CUESTIONARIO AUTOBIOGRÁFICO

Este cuestionario está construido para darnos información de su situación presente y pasada, lo cual nos permitirá ayudarle en sus problemas. Sus respuestas seránestrictamente confidenciales y no serán reveladas a nadie sin su consentimiento.
Fecha: …………………..

1. DATOS IMPORTANTES
Nombre……………………………………………………………………………………………..Edad……........Dirección……………………………………………………………………………………………………………….
Fecha de nacimiento…………………………………………..Teléfono………………………………………

2. REFERENCIAS Y TRATAMIENTOS ANTERIORES
¿Quién le remite? (quién le aconsejó venir)……………………………………………………………..
¿Quéproblemas presenta usted que le hayan hecho venir aconsulta?............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
¿Con qué frecuencia ocurren? Veces por semana……………………….. Por mes…………………
En la actualidad ¿qué cree usted que está causando estosproblemas?.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
¿Ha buscado tratamiento anteriormente?
Si es así, por favor,...