Curva Bañera Medico

CLÍNICAS PEDIÁTRICAS DE NORTEAMÉRICA
Pediatr Clin N Am 53 (2006) 1121-1133

Ciencia de la fiabilidad y seguridad del paciente
Joseph W. Luria, MD*, Stephen E. Muething, MD, Pamela J. Schoettker, MS, y Uma R. Kotagal, MBBS, MSc
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, 3333 Burnet Avenue, Cincinnati, OH 45229, USA.

Un niño de 10 años de edad con diabetes dependiente de insulinaingresa en el hospital con el diagnóstico de cetoacidosis diabética. Su tratamiento en el hospital evoluciona bien durante los primeros 2 días. Antes del tentempié vespertino del día 3 de estancia hospitalaria, el paciente presenta una glucemia de 385 mg/dl. La enfermera llama al interno de guardia, que ordena verbalmente cuatro unidades adicionales de insulina regular. Veinte minutos después de laadministración de insulina, el paciente presenta una convulsión tonicoclónica generalizada. Se activa el código de emergencia. A la llegada del equipo de emergencia el paciente está cianótico y convulsionando. Recibe oxígeno al 100% mediante un aparato de bolsa-válvula-máscara. La determinación de glucosa a la cabecera indica que está profundamente hipoglucémico. Recibe glucosa intravenosa y cesa laconvulsión. Al revisar el incidente se observa que la enfermera utilizó una jeringa equivocada para extraer la insulina, y el paciente recibió 40 unidades de insulina regular. Otras dos enfermeras indican que estuvieron a punto de cometer un error similar durante el último mes. El objetivo final de un programa de seguridad del paciente es identificar y eliminar los orígenes del daño al paciente. Laidentificación del daño se consigue de muchas maneras, incluyendo (pero sin limitarse a) la revisión de la historia clínica, el análisis de causas comunes de episodios y el empleo de sistemas automatizados de datos relacionados con la seguridad. Una vez identificados y priorizados los orígenes del daño, se debe establecer un plan para disminuirlos o atenuarlos. La mejor manera de mitigar el dañoes diseñar procesos fiables de asistencia sanitaria y desarrollar la adecuada cultura de seguridad del paciente. Este artículo se centra en el diseño de procesos fiables y en la estructura organizativa necesaria para alcanzar grandes valores de fiabilidad en lo relativo a la seguridad del paciente.
*Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: joe.luria@cchmc.org (J.W. Luria). 11211122

LURIA ET AL

El término fiabilidad evoca distintas impresiones en diferentes personas. Pueden incluir seriedad, coherencia, firmeza y formalidad. Para muchos es un concepto abstracto, como la belleza, la sinceridad o la bondad, sin embargo, como demuestra la historia anterior, la fiabilidad no es un concepto abstracto: puede constituir la diferencia entre la vida y la muerte.Lamentablemente, historias como la mencionada son muy habituales. Cada año mueren entre 44.000 y 98.000 estadounidenses en los hospitales como consecuencia de lesiones producidas por la asistencia sanitaria. La creciente complejidad de la ciencia y la tecnología, el aumento de la prevalencia de alteraciones crónicas, un sistema de administración mal organizado y las restricciones a la explotación de losavances de la tecnología de la información han sido las razones aducidas de la calidad subóptima de la asistencia sanitaria [1]. Además, dos informes recientes de la RAND Corporation indican que, en Estados Unidos, los pacientes sólo reciben el 50-60% de los cuidados recomendados [2,3]. En otras palabras, la probabilidad de que los pacientes reciban la asistencia estándar basada en la evidencia,aceptada en general, es ligeramente mayor que si nos la jugásemos a cara o cruz [4]. Estas deficiencias de calidad de la asistencia sanitaria llevaron al Institute of Medicine a concluir que para conseguir mejoras es necesario rediseñar por completo el sistema [1,5]. Las organizaciones, incluso las de asistencia sanitaria, se comparan a veces con máquinas, en las que el trabajo está claramente...