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GRAN MISIÓN EN AMOR MAYOR VENEZUELA PLANILLA DE REGISTRO
1. Datos de identificación personalyuli192010@hotmail.com
yuli192010@hotmail.com
yuli192010@hotmail.com
yuli192010@hotmail.com




Cédula de identidad
Sexo
Edad
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
V E








F
MDía
Mes
Año















En caso de ser extranjero, ¿tiene residencia legal? Sí No
De ser afirmativo, su residencia legal es: Menor a 10 años  Igual o mayor a 10 años
Dirección donde vive/habita
Urb. Barrio
Av. Esq. Calle
Edificio Casa Quinta
Número
Piso





Sector Zona
CiudadPueblo
Parroquia
Municipio
Estado





Teléfono habitación
Otro teléfono contacto
Condición física
( )
( )
¿Tiene alguna discapacidad o enfermedad que le impida odificulte valerse por sí mismo(a)?
Sí No

2. Datos socioeconómicos
¿Su núcleo familiar recibe algún ingreso de manera permanente?
Sí No
De ser afirmativo, indique cual es elmonto mensual del ingreso familiar:
 Menor a Bs. 1.548
 Igual a Bs. 1.548
 Mayor a Bs. 1.548
Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar:
Trabajo
Becas
RentaMisiones
Pensión IVSS
Pensión alimentaria
Asignación del INASS
Jubilación



Ayuda de familiar que no viva con usted
Indique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones devivienda/hogar:
Carece de vivienda o habitación
Habita en vivienda inadecuada o precaria
Habita en vivienda sin servicios básicos
¿Cuántas personas viven con usted?
Número




¿Cuántoscuartos utilizan para dormir?
Número




3. Datos básicos de salud
Tiene algún tipo de discapacidad, indique cual:
Auditiva
Baja talla
Intelectual
Musculoesquelética
Múltiple...