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FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

27/03/2014

DATOS DEL TITULAR
CUIL 27-40584752-9

Tipo de Documento DU

Número Documento 40584752

Apellido y Nombre SOTO JOHANA SILVINA
Sexo FEMENINOFecha Nacimiento 10/02/1992

DOMICILIO
Calle PLANTA URBANA
Provincia CHACO

Número 00001

Piso 00

Departamento 00

Código Postal 3515

Localidad LAS GARCITAS

DATOS DE/LOS HIJO/SCUIL 27-49916351-2

Apellido y Nombre valenzuela sofia fernanda

Fecha Nacimiento 05/06/2010

DATOS DE LOS PADRES
MADRE
CUIL 27-14360799-8

Apellido y Nombre moreira martha josefina

TipoDocumento DOCUMENTO UNICO

Número Documento 14360799

PADRE
CUIL 20-10867546-3

Apellido y Nombre soto felix ramon

Tipo Documento DOCUMENTO UNICO

Número Documento 10867546

DATOS DELCONYUGUE/CONVIVIENTE
SIN INFORMAR CONYUGUE/CONVIVIENTE
EDUCACION
Sabe leer y escribir
En curso

SI

NO

Nivel Educativo

Grado / Año en curso 9

Primario

Secundario

TerciarioUniversitario

Carrera:

SALUD
Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa

SI

NO

en caso de poseer, cual:
Tiene certificado de impedimento o discapacidadSI

NO

DATOS PATRIMONIALES Y GASTOS MENSUALES
La vivienda que habita es
Alquiler $0

Propia

Alquila

Prestada

En sucesión

Otra situación

vivo con mi madre

Expensas $DATOS LABORALES Y DE INGRESO
Trabaja

SI

NO

¿Desde cuando no trabaja?

Nunca Trabaja
Si trabaja, indique

Me dedico al cuidado de mis hijos
Ingreso mensual $

Me dedico al cuidado de unadulto

¿Tiene descuento jubilatorio?

SI

NO

¿Donde Trabaja?
CUIT
Empresa
Domicilio de trabajo
Ocupación principal
Horas que trabaja por día

Dias que trabaja por semana

Meses quetrabaja por año

fecha impresión: 27/03/2014 09:21

Página: 1

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

27/03/2014

CUIDADO INFANTIL
Guardería

Escuela

Otro Padre/Madre

Abuelos...