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Recibo provisional para pago de primas

AXA Seguros, S.A. de C.V.
Xola No. 535 Piso 27
Col. del Valle Del. Benito Juárez CP 03100
DF México
RFC: ASE931116231
www.axa.com.mx

Ramo: Gastos MédicosDatos del contratante

Datos de la póliza

Nombre:
RFC:
Calle:
Colonia:
Municipio:
Estado:
País:

Número de póliza:
Número de endoso:
Tipo de pago:
Inicio vigencia:
Fin vigencia:

PROMOCION EDUCATIVAMAJUMAR, S.C.
PEM871008MP0
CRUZ FLORIDA NO. 9
SANTA CRUZ DEL MONTE
MEXICO
ESTADO DE MEXICO
México

C.P. 53110

EW90402D
11327859
SEMESTRAL
24/08/2015
15/07/2016

Datos del agente
Número

Nombre

051819MARCO ANTONIO MENDOZA BOLLAS

No. de Centro de costos
promotor
607715
607716

Oficina

Iniciales

% Participación

0043

Consideraciones importantes
Se recomienda no entregar ningún pago de primas,sin haber recibido el comprobante de pago respectivo.
Conserva tu comprobante de pago para posibles aclaraciones futuras.
Le recomendamos efectuar los pagos de prima mediante cheque salvo buen cobro anombre de AXA Seguros, S.A. de C.V., o transferencia electrónica en los
bancos que se indican en el Recibo de Pagos Provisional.
El pago del recibo actual no exime al contratante de adeudos anterioresde conformidad con el artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro y con la cláusula
referente al pago de primas de las Condiciones Generales del producto.

Datos del documento
Folio único:
Formade pago:
Serie del documento:
Fecha de expedición
de la liquidación:

000176039
Pago en una sola exhibición
0102
2015-09-09T12:18:51

Periodo cubierto:

24/AGO/2015 AL 15/
ENE/2016

Moneda:
PesosConducto de cobro: Agente

Concepto
Prima Neta Seguros
Recargo P/Frac. Seguros
Derecho de Póliza
I.V.A. 16.00%
Total a pagar

Importe
8,912.16
445.61
500.00
1,577.25
11,435.02

Código de barras

( ONCEMIL CUATROCIENTOS TREINTA Y CINCO PESOS 02/100 M.N.)

Formato de pago
Banco
Banamex
BBVA Bancomer
HSBC
ScotiaBank Inverlat
Santander
Banorte

Convenio
B-816001
CIE-916757
RAP-874
3901
5086
EMP:2550...