Dac Declaracion Jurada

DECLARACIÓN JURADA PARA EL TRÁMITE DE
SOLICITUD DEL PERMISO DE FUNCIONAMIENTO POR PRIMERA VEZ O RENOVACIONES

Yo: _______________________________________con domicilio en Distrito__________Cantón_______________Provincia________________
Otras señas: ______________________________________________________________
Cédula Identidad, depasaporte o de residencia No._______________________________
En mi carácter de:
( ) Representante legal o Apoderado ( ) Propietario
( ) Inquilino ( ) Otro(especifique) ___________
del establecimiento denominado: ______________________ ___________.
Dirección del establecimiento:______________________________________________
cuya razón social es: _____________________________________________________
con Cédula Jurídica Nº _____________________________________________________
Solicito me sea otorgado el permisoque señala la Ley General de Salud, a mi representada, para lo cual declaro bajo fe de juramento y que de no decir la verdad incurro en perjurio sancionado con pena de prisión según el Código Penaly consciente de la importancia de lo aquí anotado, lo siguiente:


PRIMERO: Que la actividad aquí señalada en el formulario de solicitud del PSF que se realizará en el establecimiento denominado_____________________________________ cumple con toda la normativa correspondiente para el caso en concreto.
SEGUNDO: Que la información que contiene el formulario unificado que adjunto a estadeclaración es verdadera.
TERCERO: Que en cumplimiento de lo establecido en el artículo 74 de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social declaro estar al día en el pago de misobligaciones con esa institución. 
CUARTO: Que de conformidad con lo establecido en el Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud en su Artículo 8,...