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SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES FORMULARIO DE AFILIACIÓN
NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES
SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA S.A

I.

TRÁMITE
Afiliación

II.

Traslado

Fecha de diligenciamiento (dd mm aaaa) Fecha de Radicación (dd mm aaaa)

DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE
Tipo de documento

NIT.

C.C.

Dirección sedeprincipal

III.

Municipio

Nombre o razón social
Departamento

Teléfono

Fax

INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE EJERCERÁ SUS FUNCIONES EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Actividad económica
Departamento

IV.

No. de documento

C.E.

Código del centro de trabajo Clase de riesgo Dirección

Teléfono

Fax

Municipio

Correo electrónico

DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE YDE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR
TD

No. de documento

Fecha de nacimiento (dd mm aaaa)

AFP

Forma de pago
de la cotización

Primer apellido

Sexo

Masculino

Código AFP

Anticipado

Valor del contrato

Segundo apellido

Femenino

EPS

Tipo de contrato:

Mes vencido

Nombres

Código EPS

Civil

Comercial

Administrativo

Recibe transporte del
ContratanteFecha inicio contrato (dd mm aaaa) Fecha terminación contrato (dd mm aaaa)

Deducciones

Ingreso mensual

SI

NO

Fecha inicio cobertura (dd mm aaaa)

IBC

Actividad a desarrollar
DÍA

HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES - HORA

LUNES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

MARTES
MIÉRCOLESJUEVES

Cód. Act. Según Dec. Vigente Clase de riesgo de
la actividad a ejecutar

VIERNES
SABADO
DOMINGO

DATOS DE AFILIACIÓN SIMULTÁNEA AL SGRP ARP POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES
NOMBRE ARP

CÓDIGO No. IDENT. CONTRATANTE
O EMPLEADOR

NOMBRE CONTRATANTE O EMPLEADOR

TIPO DE CONTRATO
Depend.

Indep

Depend.

Indep

CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LAAFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES Y CONSTITUYE EL RESPECTIVO CONTRATO DE
ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS PROFESIONALES, REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA LEY 100 DE 1993, EL DECRETO 2885 DE 1994, LA
LEY 776 DE 2002 Y EL DECRETO 2800 DE 2003 Y DEMÁS NORMAS QUE LOS MODIFICAN, ADICIONAL O COMPLETAMENTE.

Nombre y firma del representante legal – contratante
DECLARO BAJOJURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ
SUMINISTRADA
CORRESPONDE
A
LAS
ACTIVIDADES
A
DESEMPEÑAR POR EL CONTRATISTA EN LA EJECUCIÓN DEL
CONTRATO BASE DE ESTÁ AFILIACIÓN Y CONOZCO LAS
OBLIGACIONES ENTRE EL SGRP EN MI CALIDAD DE
CONTRATANTE

Firma trabajador independiente

Nombre y firma representante de la ARP

DECLARACIÓN PARA LA DETERMINACIÓN DEL RIESGO Y
DEFINICIÓN DEL ORIGEN EN MICONDICIÓN DE TRABAJADOR
INDEPENDIENTE MANIFIESTO MI VOLUNTAD DE AFILIARME AL
SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES Y DECLARO
QUE LA ACTIVIDAD ANTERIORMENTE RELACIONADA, EL
HORARIO Y EL LUGAR DONDE DESARROLLARÉ LA MISMA,
DETERMINA EL RIESGO Y DEFINE EL ORIGEN DE LAS
CONTINGENCIAS QUE SE LLEGASEN A PRESENTAR

Nombre del funcionario que recibe

22

23

24

INSTRUCTIVO PARA ELDILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE AFILIACIÓN , NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES
INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES A LA ARP
DILIGENCIE EL FORMULARIO A MÁQUINA O EN LETRA IMPRENTA LEGIBLE, SIN BORRONES NI TACHONES
ESTE FORMULARIO DEBE INCLUIR
•
Copia de la afiliación a la Entidad Promotora de Salud EPS
•
Copia de la afiliación a la Entidad Administradora de Fondos de Pensiones AFP
•
En caso delcontrato ser escrito, este se debe incluir.
I. TRÁMITE: De acuerdo con el tipo de trámite a realizar , señale con “X” según sea el caso.
II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE: Diligencie todos los campos relacionados.
TIPO DE DOCUMENTO: Señale con una “X” el tipo de identificación del contratante teniendo en cuenta que:
C- Cédula de ciudadanía
N- Nit
E- Cédula de extranjería
Si corresponde a...