Declaración Jurada

Páginas: 2 (308 palabras) Publicado: 18 de enero de 2013
DECLARACION JURADA DE SALUD DE ENFERMEDADES E INCAPACIDADES.
Apellidos:__________________________________________________
Nombres:_________________________________________________
DNINº:_________________________Edad________________
Domicilio-----------------------------------------------------------------Tlf Padre------------------Tlf Madre-------------------------------------------TlfFamiliar-------------------------------------



|ENFERMEDAD (Subrayar la que corresponda) |SI |NO | Especificar|
|Disminución de la fuerza o movilidad de algún miembro o cuello. | | | |
|Malformaciones, secuelas, amputaciones uotras afecciones del aparato locomotor totales o | | | |
|parciales.-| | | |
|Lesiones o malformaciones cardiovasculares. | | ||
|Enfermedades dismetabólicas, alergias, uremia, diabetes, uso de medicamentos en forma | | | |
|continuada.-| | | |
|Sordera o hipoacusia de leve o grave y/o que usen audífono.-| | | |
|Vértigos, alteraciones de equilibrio, mareos o desmayos- | || |
|Afecciones psíquicas, neurológicas, temblores, miopatías, convulsiones,epilepsia u otra | | | |...
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