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AUTORIZACIÓN – RESPONSIVA DE LOS PADRES O TUTORES DEL MENOR DE EDAD

DATOS DEL MENOR
Nombre del menor: _____________________________________________________
Edad: _____________________________Fecha de nacimiento: _________________
CURP: _____________________________

Domicilio: ___________________________________________________________________
Teléfono: __________________________Email: __________________________
Escuela: ___________________________
Grado: __________________________

DATOS DE LOS PADRES O TUTORES
Nombre del Padre o Tutor:____________________________________________________
Se identifica con: ____________________________________________________________
Nombre de la Madre: ________________________________________________________
Se identifica con:____________________________________________________________
Documento que acredita la paternidad o tutoría: ___________________________________
Expedido por:_______________________________________________________________

Manifiesto (manifestamos), bajo protesta de decir verdad, que el menor se encuentra apto física y mentalmente para realizar una actividad deportiva de alto rendimiento;motivo por el cual otorgo (otorgamos) mi (nuestra) autorización a fin de que el menor realice las pruebas necesarias que requieran, a efecto de que sea analizado y valorado física y técnicamente porlos entrenadores y visores autorizados por el Club, con el objeto de su probable ingreso a la Categoría _________________ y participe en los entrenamientos, partidos de práctica y/o amistosos,preparación física y demás actividades propias de la misma, como jugador perteneciente al Grupo Piloto o de Prueba, quedando bajo mi (nuestra) total responsabilidad cualquier lesión y/o problema físico ymental que ocurra durante los mismos, liberando de toda responsabilidad al Club Universidad Nacional, A.C., en todas sus categorías de Fuerzas Básicas del Club Universidad Nacional, así como a sus...