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HISTORIA CLÍNICA
A.- FILIACIÓN: varón de 59 años, fontanero, natural y vecino de Valladolid.
B.- MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO: Dolor epigástrico. Diarrea.
C.- ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido de cáncer de colon a los 60 años.
Madre diabética. 3 hermanos sanos. Esposa y 2 hijos sanos.
D.- ANTECEDENTES PERSONALES:
No alergias conocidas.
Diagnosticado de Diabetes tipo II hace unos 3 años yde moderada hipertensión hace 2
años. No dislipemia. Fiebre de Malta a los 20 años aproximadamente.
Intervenido de apendicitis hacia los 30 años Fractura de muñeca hace años. Pancreatitis
aguda hace un año.
En tratamiento con Hidroclorotiazida y Metformina.
Bebedor de aproximadamente 1 litro de vino diario y 1-2 copas los fines de semana hasta
hace 1 año. Ex-fumador desde hace 1 año.No refiereadministración de drogas.
E.- ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL:
Refiere que acudió a Urgencias por presentar poco después de comer cocido (dice que poca
cantidad) el mismo día, dolor moderado-intenso de comienzo brusco en epigastrio irradiado a
hipocondrio izquierdo y dorso, de intensidad creciente, por lo que a las 4 horas del comienzo
vino al hospital. Tuvo náuseas pero no vómitos. Tomó un antiácido(Hidróxido de Al y Mg),
pero no se calmaba el dolor, pero mejoraba algo al inclinarse hacia delante o encogerse..
Previamente había presentado con bastante frecuencia (quizá una vez a la semana ) estos
episodios muy similares, pero de menor intensidad y duración, que cedían espontáneamente.
Todo ello desde hace un año, después del ingreso de la pancreatitis aguda (estuvo ingresado
durante 15 días).Aparte de esto, casi a diario presenta sensación de plenitud postprandial (se
llena enseguida), con eructos frecuentes que le alivian.
Revisando la historia de hace un año, encontramos que tuvo un dolor muy intenso en
epigastrio irradiado en cinturón hacia el dorso, con náuseas y vómitos. Temperatura, 37,5ºC,
F.cardíaca: 84 lpm.
En la exploración de entonces presentaba como datos positivos,disminución del murmullo
vesicular, matidez, sin cambios con la respiración, y vibraciones vocales disminuídas en base
izquierda. Abdomen algo distendido, con ruidos intestinales algo disminuidos y dolor a la
palpación en epigastrio.
Presentaba una analítica con Hematocrito algo elevado, amilasa de 1000 UI/ml, lipasa 3400
UI/ml, leucocitosis de 16.000 con 84 % de neutrófilos, Calcio normal, pO2 arterialdiscretamente baja. Urea y creatinina y coagulación normales. Glucosa: 204 mg/dl. Colesterol
normal. Triglicéridos algo elevados (190 mg/dl)
Rx. tórax, derrame pleural izquierdo; sospecha de alguna atelectasia laminar en ambas
bases. Rx. símple de abdomen: dudosa calcificación aislada en páncreas.
Ecografía: litiasis biliar (2 cálculos de aproximadamente 1 cm en vesícula). Colédoco no
dilatado.
TACcon contraste: aumento del tamaño del páncreas de forma difusa, líquido
peripancreático y evidencia de necrosis inferior al 30 % de la glándula.
Le diagnosticaron de pancreatitis aguda moderada-grave. Se resolvió espontáneamente
tanto clínica como analíticamente con dieta baja en grasa, analgesia e hidratación
Además viene teniendo tendencia a la diarrea (2-3 veces al día), no muy abundante,pastosa, con heces brillantes que flotan en el agua, desde hace aproximadamente un año (tras el
ingreso de la pancreatitis aguda), que a veces le despierta por la noche, sin acompañarse de
dolor (si lo tiene, no calma con la deposición). No refiere tenesmo rectal.

Refiere pérdida de unos 10 Kg de peso en este último año, pero mantiene buen apetito y en
el momento actual no tiene sensación defiebre.

G.- ESTADO SUBJETIVO ACTUAL (interrogatorio por aparatos y sistemas):
A.D.- Lo expuesto
A.R.- No tos, no disnea.
A.C.- No opresión precordial, no palpitaciones, no edemas.
A.G.U.- Orina normal de cantidad, y color. No polaquiuria ni disuria ni tenesmo vesical.
A.Locomotor.- Normal
Metabolismo.- La pérdida de peso ya referida.
Termorregulador.- No sensación de fiebre.
S.N.- No cefaleas, ni...