economia venezuela agropecuaria

No. de Solicitud:
SOLICITUD DE ANULACION O MODIFICACION DE POLIZA
(Favor llenar en letra legible)
Yo,

, titular de la C.I.

Por medio del presente me dirijo a ustedes con el fin desolicitarles:
Marque con una (x)
Anulación
Modificación
De mi(s) Póliza(s) No.: _________________________________________________________________________Producto(s):___________________________________________________________________________________
Placa del Vehículo (caso de Póliza de Auto):____________________________________________________
Cuyos Cobros se efectúan actualmente a través delBanco:_______________________________________
Explique brevemente el motivo de la Solicitud:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datos a Modificar: (solo llenar en caso de solicitud de modificación):__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Declaración:
Yo
titular de la CI. Nro.
, en mi carácter de asegurado de la(s) póliza(s)arriba descrita(s), declaro bajo fe de juramento que todos los datos suministrados anteriormente son correctos y
fidedignos y entiendo que poseo cinco (5) días hábiles para presentarlos recaudoscontados a partir de la fecha de
solicitud de los mismos.

______________________________
Firma del Asegurado.
Teléfono:
Correo Electrónico:
Fecha:
Requisitos:
Si su póliza es de Auto
incluir:...