ejemplo de un diagnostico

DIAGNÓSTICO INICIAL (03/07/2013)
HISTORIA CLINICA 
Datos de identificación: 

Nombres –
Edad:
lugar de nacimiento.
lugar de residencia.
Estado civil. Casada
Escolaridad .Bachillerato 

Motivo de consulta 

No tiene conciencia de la enfermedad. La familia la trae para estudio y orientación de alteraciones de conducta y adaptación en el último mes.

Manifestaciones

Hacealrededor de un mes su madre empieza a notarla rara, extravagante, llamando la atención deforma histérica o infantil (ella antes era una chica normal, seria y adaptada), generando situaciones delicadasen casa y en el colegio. Se ríe, llora, habla sola, tiene reacciones emocionales inadecuadas con paratimias y paramimias, está muy intolerante . Adopta posturas extravagantes, sonidos altisonantes;sus aditamentos y atuendos son discordantes. Sus risas son insulsas, no contagian. Su rendimiento escolar ha ido disminuyendo de forma progresiva e importante, teniendo que dejar los estudios.

Examenfísico: 
Buen aspecto general, su función motora es buena. 
T. A: 110/65 mm Hg; F. C: 72 lat/min; Tª: 36.7 ºC; F. R: 16 resp/min; peso: 60 kg; talla: 1.62 m. 
Su abordaje y capacidad para eldiscernimiento son complicados y difíciles. 

Al momento del examen se encontraba consiente, desorientada en tiempo, espacio, y auto psíquicamente no conservada. 
Aspecto físico que impresiona deabandono de auto cuidado y aseo. Risa insulsa, pueril e inmotivada. Actitud defensiva, con tendencia a minimizar lo que se le pregunta. Fácilmente irritable. 
Pensamiento incoherente. Memoria delirante einterpretaciones erróneas de los recuerdos. Sensación de miedo e inseguridad. 

Impresión Diagnóstica: 
Síndrome esquizofrénico. 

Historia Familiar. 
Antecedentes personales 
Período deldesarrollo 
Historia prenatal y perinatal: 
Madre refiere que fue un embarazo deseado, durante el embarazo no tuvo ningún tipo de problema, se hizo los controles en el subcentro de salud, y el parto...