el yo

ENTREVISTA A PADRES
FECHA DE APLICACIÓN ______ / ______________/_______________


Nombre del alumno: ______________________________________________________________ Persona que proporciona la información: ______________________________________________ Domicilio: __________________________________________ Tel: ________________________Historia familiar:

Nombre del padre:________________________________________________________________ E dad: _____________ escolaridad: ________________________________________________ Ocupación: _________________________________ ¿vive con la familia? ___________________ Estado civil: ________________________
Nombre de lamadre:______________________________________________________________ Edad: _____________ escolaridad: ________________________________________________ Ocupación: _________________________________ ¿vive con la familia? ___________________ Estado civil: ________________________
Número de hijos: __________ No. Nombre _________________ Edad________ Ocupación_____________________ Grado_________
¿Viven con otros parientes de la familia?______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________






Embarazo:
Planeado _________________ deseado __________________ Salud de la madre durante el embarazo:______________________________________________ Atenciónprenatal________________________________________________________________ Parto tipo ________________ Forceps u otro tipo de auyda ______________________________
Nacimiento:
Peso al nacer ___________________________ Alimentación ____________________ Edad a la que se sentó ____________________ Gateó _________________________ Marcha ________________________________ Lenguaje ______________________ Control deesfínteres _____________________ Enfermedades frecuentes: _________________________________________________________ Trastornos emocionales: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Tratamiento médico que está recibiendo____________________________________________________________________________________________________________________________ Hábitos: a) De sueño: ______________________________________________________________ b) De alimentación: _________________________________________________________
c) De aseo personal: ________________________________________________________
Dinámica familiar:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Nombre y firma de la persona que aplica
__________________________________________ _______________________________
NOMBRE FIRMA
Nombre y firma de la persona queproporciona la información
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NOMBRE FIRMA
Exploración de los órganos bucofonatorios:

Labios: entreabiertos en posición de reposo, forma normal, hipotónicos –sobre todo labio superior,...