Ems04405

Evaluación del razonamiento clínico

Educ Med Sup 2005; 19 (4)

Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”
Ciudad de La Habana

Evaluación del razonamiento clínico
Dr.CM Miguel Angel Blanco Aspiazú,1 Dr. Lester Oliva Torres,2 Dr. RodolfoIsidro
Bosch Bayard,3 Dr. Lázaro Menéndez Rivero4 y Dr.Roberto Suárez Bergado5

Resumen
La evaluación de la calidad del razonamiento clínico es la fase másdifícil de evaluar en
el proceso del diagnóstico, porque es imposible reflejar en el examen docente todas las
situaciones clínicas que puede enfrentar un médico generalista y aun el especializado.
Se expone un enfoque sistémico de la evaluación, con un formato de examen lo más
similar posible a una situación clínica real. Las particularidades de las variables sobre
situaciones clínicas debenborrarse para tener en cuenta sólo las invariantes
esenciales del razonamiento clínico.
Palabras clave: razonamiento clínico, diagnóstico, invariantes
La evaluación de la calidad del interrogatorio médico y del examen físico es
relativamente fácil pues son fenómenos observables en el desempeño médico;1 sin
embargo, en el trabajo docente se ha podido comprobar que la evaluación del
razonamiento clínicoes la más difícil de evaluar entre todas las habilidades clínicas. 2,3
En el presente artículo se revisan las dificultades de esta evaluación y se proponen las
premisas de una estrategia útil en la docencia y la investigación.

Concepciones y tipos de evaluación del razonamiento clínico
A partir de la década de los 60 han cambiado las concepciones sobre cómo evaluar el
razonamiento clínico. Apartir de considerarlo un atributo de la personalidad que refleja
la habilidad para resolver problemas en el área clínica, se evaluaba el razonamiento
clínico mediante la presentación de problemas al educando. Los tipos de simulaciones
iban desde las orales con historias clínicas estructuradas hasta juegos de cartas. Las
más populares eran los PMP (patient medical problem), un instrumento escritosobre
un cuadro clínico. El estudiante debía solicitar información secuencialmente y tras ello,
dar su diagnóstico. Algunos PMP eran rígidos y otros muy ramificados con demasiadas
opciones que dificultaban la calificación, 4
Una de las limitaciones de los PMP radicaba en su confiabilidad, es decir en la

Evaluación del razonamiento clínico

posibilidad de obtener puntuaciones similares repitiendo elexamen al alumno con otro
caso. Si el razonamiento clínico es una habilidad general, se esperaría una
confiabilidad alta. Este fenómeno no es único de las pruebas de razonamiento clínico,
se aplica a otros aspectos de la competencia clínica y se ha conocido como
especificidad de caso o contenido, lo que parece indicar que el examen práctico
tradicional que presenta 1 solo caso clínico en laevaluación del razonamiento clínico
no es confiable. Se sometió a análisis y se observó que no siempre se podían distinguir
los médicos experimentados de los novatos,4 lo cual significa que no existe una
validez de criterio adecuada sobre la experiencia clínica. Se sabe que la estrategia de
razonamiento clínico varía con la experiencia del médico en diferentes problemas
clínicos.
Los médicos razonan enconsonancia con la forma en que almacenan, recuerdan y
utilizan los registros de los casos clínicos atendidos. Así se conforma la experticia
clínica. Con la experiencia, la necesidad de realizar paso por paso todo el
razonamiento va disminuyendo y se hace más automático, por patrones. El proceso se
hace más eficiente y efectivo.5 La experticia profesional se desarrolla como una
transición desde unabase de conocimientos altamente conceptual y racional adquirida
en la formación educativa hasta una habilidad “no analítica” para reconocer y manejar
situaciones clínicas familiares, adquirida en un extensoy significativo ejercicio clínico.
Ejemplo de ello es el hecho de que los médicos que se especializan en la atención de
enfermos con determinada entidad razonan de modo diferente cuando se...