ENCUESTA DE MALARIA

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DESPACHO DEL VICEMINISTERIO DE LOS SERVICIOS
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LA FANB
HOSPITAL MILITAR “CNL. ELBANOPAREDES VIVAS”
DIVISION DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DEPARTAMENTTO DE LABORATORIO


ENCUESTA DE MALARIA No._________________ FECHA: ________________
Lugar donde se tomó lalámina___________________ Municipio______________________
Estado_________________ Fecha examen de la lámina___________________________
Nombre y Apellido del paciente_______________________________________________
Lugar deNacimiento__________________ Edad_____ Genero_____ Etnia___________
Grado de Instrucción____________________ Ocupación _________________________
Edad Gestacional (semanas) en pacientes embarazadas__________________________
Dirección donde encontrar al paciente _________________________________________

Teléfono de residencia_________________ Teléfono Celular ______________________
¿Cuándo empezóla fiebre?_________________ Lugar donde estaba cuando empezó la
fiebre___________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo tenía viviendo en el lugar donde empezó lafiebre?__________________
¿Había tenido fiebres parecidas?_______ ¿Cuándo?__________ ¿Dónde?___________

¿Qué lugares ha visitado durante los últimos 6 meses? ___________________________
FECHAS DE LASSALIDAS
LUGARES EN LOS QUE PERMANECIO

PARROQUIA

MUNICIPIO

ESTADO
TIEMPO DE PERMANENCIA EN CADA LUGAR

¿PRESENTO FIEBRE?





















¿Se enfermó después de regresar de alguno de estoslugares? _____________________
¿De cual (es) lugar (es)? ___________________________________________________

¿A cuántos días del regreso? _____________ ¿Estuvo Hospitalizado? _______________
¿Le hanpracticado transfusiones de sangre?___ Fecha________ Lugar______________
Si fue examinado por el médico: ¿El bazo es palpable? ___________________________
MANIFESTACIONES CLINICAS INICIALES:
Fiebre...