Encuesta Diagnostico alumnos

Ficha diagnÓstico DE IDENTIFICACIÒN
ENCUESTA A ALUMNOS
DATOS PERSONALES
Nombre ______________________________________________________________________________
Dirección_____________________________________________________________________________Colonia_______________________________________________________________________________Teléfono____________________________________E-Mail_____________________________________ Lugar y fecha de nacimiento______________________________________________________________
FAMILIA
Personas que forman mi familia (marca con una ¨x¨ si viven contigo)
Padre____ Madre ___ Hermanos ___
Número de personas que viven en mi casa __________________________________________________
Lugar que ocupo entre mis hermanos______________________________________________________
También viven conmigo__________________________________________________________________
Mi papá se llama_______________________________________________________________________
Estudió hasta__________________________________________________________________________
Trabaja en_______________________________________Con un horario de_______________________
Su estado de saludes___________________________________________________________________
Mi mamá se llama______________________________________________________________________
Estudió hasta__________________________________________________________________________
Trabaja en_______________________________________Con un horario de_______________________
Su estado de saludes___________________________________________________________________
Mis papás viven juntos o separados________________________________________________________
Mi relación con mis padres es____________________ ¿Por qué?________________________________
Mi relación con mis hermanos es_________________ ¿Por qué?________________________________
La disciplina de mi casa me parece ________________ ¿Por qué?________________________________
La formaen que me premian es___________________________________________________________
La manera como me castigan es___________________________________________________________
La forma como me tratan mis padres (subraya)
Siempre exigen las cosas de la misma manera papá mamá ninguno
Sabe escuchar más mis puntos de vista papá mamá ninguno
Cuando prometen una cosa, la cumplen papá mamá ningunoSabe ser exigente y al mismo tiempo cariñoso papá mamá ninguno
Me exigen más de lo que puedo dar en el estudio papá mamá ninguno
Me castigan injustamente y muy seguido papá mamá ninguno

Salud
Considero que mi estado de salud actual es__________________________________________________
Mi vista es____________________________ Mi audición es ____________________________________
Mialimentación es______________________Mi descanso es___________________________________
Los que más beben en mi familia son_______________________________________________________
Tienen problemas de alcoholismo_________________________________________________________
Los que fuman en mi familia______________________________________________________________
Fuman por lo menos (diariamente)________________________________________________________
Tienen problemas con las drogas__________________________________________________________


Con frecuencia me pasa que (Marca con una ¨x¨)
( ) Me muerdo los labios ( ) Tengo pesadillas
( ) Me muerdo las uñas ( ) Hablo solo
( ) Duermo intranquilo ( ) Tengo tics
Considero que soy una persona que tiene las siguientescaracterísticas (subraya una de cada par)
Introvertida- extrovertida decidida –indecisa distraída -atenta
Sumisa –agresiva segura –insegura cuidadosa -descuidada
Tímida –sociable afectuosa –poco cálida

Lo que más predomina en mi es (subraya)
Soy habitualmente tranquilo
No me gusta estar solo
Digo la verdad aunque me cause problema
Me peleo con frecuencia
Soy muy indeciso y voluble...