ENCUESTA Nutricion Salud y Bienestar

 ENCUESTA NUTRICIÓN, SALUD Y BIENESTAR

Fecha: _____________________ Teléfono: _______________ Cel:___________________
Nombre:____________________________________________________________________
E-mail: ____________________________________ Fecha Nacimiento: _______________
Recomendado por: _______________________ Actividad: __________________________

1. Cree Usted que consume todos losnutrientes que necesita a diario? ________
2. Consumo diariamente sus tres comidas principales? ________
3. Incluye en su alimentación diaria leche, frutas, verduras,pescado? ________
4. Toma algún suplemento nutricional, como vitaminas o proteínas? ________
5. Nota que pierde la energía durante el día?________
6. Que tan Importante es para Usted el desayuno? Mucho _____ Poco_____
7. Cual es su desayuno habitual? ___________________________________________
8. Que toma de media mañana, quealmuerza, que toma de media tarde, que cena? _______________________________________________________________________
9. Ha tenido o tiene Usted algún miembro de su familia, alguno de los siguientesproblemas de salud?

Migraña o dolor de cabeza _____ Hemorroides _____ Mareos _____
Cansancio _____ Colon Irritable _____ Diabetes _____Anemia _____ Gastritis _____ Artritis _____
Depresión _____ Reflujo Gástrico _____ Osteoporosis ____Insomnio _____ Hipertensión _____ Asma _____
Estrés _____ Colesterol Alto _____ Rinitis _____Estreñimiento _____ Trigliceridos _____ Retiene Líquidos__
Otros: ____________________________________________________________________

Con que frecuencia consume:...