Endoscopia Alta
Páginas: 4 (854 palabras)
Publicado: 22 de octubre de 2012
UNIDAD O SERVICIO: GASTROENTEROLOGIA FOLIO_______________
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
1. Lugar : TUNJAFecha (DD/MM/AA) _________________________Hora:_______________
2. Historia Clínica No._______________________________________________________________________________________
3. Yo _____________________________________________________________________________________________________
4. Mayor de edad identificado con C.C. No.____________________________________de________________________________
5. Actuando en nombre propio o como representante legal de _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. DECLARO
1. RESPONSABLE: Que el profesional (es) _______________________________________________________________________CARGO: GASTROENTEROLOGO quien me examino e interrogó sobre mis antecedentes médicos, y realizó UN DIAGNÓSTICO DE:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. PROCEDIMENTO: Me informó sobre la siguiente actividad (es), intervención (es), o plan detratamiento que requiero: ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS ( ) LIGADURAS DE VARICES ESOFAGICAS ( )ESCLEROSIS ( )DILATACIÒN ESOFAGICA( )POLIPECTOMIA O RESECCION ENDOSCOPICA ( ) COLOCACIONDE CLIK ( ) EXTRACCIÒN DE CUERPO EXTRAÑO ( )___________________________________________________________________________________
3. La actividad (es), intervención (es), o plan de tratamientoque requiero se realiza para: Diagnóstico ( ), tratamiento ( ), rehabilitación ( ), otro ( ) cual_____________________________________________________________________________________________
4....
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
1. Lugar : TUNJAFecha (DD/MM/AA) _________________________Hora:_______________
2. Historia Clínica No._______________________________________________________________________________________
3. Yo _____________________________________________________________________________________________________
4. Mayor de edad identificado con C.C. No.____________________________________de________________________________
5. Actuando en nombre propio o como representante legal de _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. DECLARO
1. RESPONSABLE: Que el profesional (es) _______________________________________________________________________CARGO: GASTROENTEROLOGO quien me examino e interrogó sobre mis antecedentes médicos, y realizó UN DIAGNÓSTICO DE:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. PROCEDIMENTO: Me informó sobre la siguiente actividad (es), intervención (es), o plan detratamiento que requiero: ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS ( ) LIGADURAS DE VARICES ESOFAGICAS ( )ESCLEROSIS ( )DILATACIÒN ESOFAGICA( )POLIPECTOMIA O RESECCION ENDOSCOPICA ( ) COLOCACIONDE CLIK ( ) EXTRACCIÒN DE CUERPO EXTRAÑO ( )___________________________________________________________________________________
3. La actividad (es), intervención (es), o plan de tratamientoque requiero se realiza para: Diagnóstico ( ), tratamiento ( ), rehabilitación ( ), otro ( ) cual_____________________________________________________________________________________________
4....
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.