enfemeria

HISTORIA CLINICA

Nombre:
N.S.S: 07997911859IM19
Ocupación: C.F.E verificador


ANTECEDENTES:
HEREDITARIOS Y FAMILIARES

-Diabetes mellitus: en abuela materna.
- Demás negados ypreguntados


PERSONALES
NO PATOLOGICOS:

Habita en casa propia que cuenta con 2 habitaciones donde viven 4 personas.
Cuenta con todos los servicios, alimentación buena cantidad y calidad.
Tabaquismonegado y preguntado, alcoholismo negado y preguntado.
Tipo de sangre “A” POSITIVO, Toxicomanías negadas.
PATOLOGICOS:
Hospitalizaciones NEGADAS
Quirúrgicos se intervino litiasis renal del ladoderecho hace 3 meses con laser.
Traumatismo fractura de ambos pulgares
Transfusiones negadas
Alergias negadas
ACTUAL:
Paciente que inicia su padecimiento el día de ayer con sensación de piquete enzona lumbar que cambia de lugar por la tarde y se pasa adelante y se baja a testículos la sensación de piquete, al día siguiente el dolor se intensifica y duele al ir al baño y duele en los 3 lugaresdichos.
DIAGNOSTICO PREVIO:
UROLITIASIS IZQUIERDA
INSPECCION GENERAL
Paciente consciente orientado con buena hidratación de mucosas y tegumentos.
CABEZA:
Hormocefalo con narinas permeables, conpupilas isocoricas y hormorreflecticas, con cavidad oral bien hidratada.

CUELLO:
Cilindrica, sin adenomegalias, con tráquea central móvil, sin datos de hidratación peritoneal.

TORAX.
Con buenaentrada y salida de aire con ruidos cardiacos con buen tono e intensidad, con murmullo vesicular normal.

ABDOMEN:
Blando depresible con abdomen globoso a expensos de panículo adiposo sin megaliascon perista lisis presente normal sin datos de irritación peritoneal.

GENITALES EXTERIORES Y/O VAGINAL
Sin edema, con reflejos osterotinosos (ROTS) normales con pulsos presentes.

EXTREMIDADES:Sin datos patológicos

INTERPRETACION RADIOLOGICA
US: Renal Bilateral

Ambos riñones son de forma, tamaño, situación y eje adecuados con las relaciones cortico meducares respetadas con...