Enfermería

2ª Prácticas clínicas
3º de Enfermería

Paciente masculino de tres años de edad.
Día de la valoración: 09/01/12
Motivo de ingreso: Meningismo – SD febril (postración)
Antecedentes personales:
* No tiene antecedentes patológicos
* Su padre presenta piel atópica
* La cuidadora principal es la madre, separada del padre del niño, por lo que cuando trabaja el niño va a laguardería.
Aspectos relevantes:
* 08 /01/12: ingresa en urgencias a las 17:15 con síntomas febriles (39º), decaimiento, rigidez en la nuca e inflamación de la rodilla izquierda.
Presenta mal estar general, con ingesta abundante de líquidos pero no de alimentos. La madre comenta que todos estos síntomas empiezan la noche del 07/01/12.
* El día 09/01/12: el médico traslada al paciente deurgencias a la unidad de pediatría.
Se le realiza una punción lumbar; con un resultado positivo, se procede a la incubación del líquido, y así posteriormente, reconocer la bacteria que lo causa, por lo que se realiza el protocolo de aislamiento por gotas.
Tratamiento farmacológico:
* 08/01/12 (urgencias) ->
* Nolotil en dosifix (IV)
* 09/01/12 (pediatría, tras punción lumbarpositiva) ->
* Suero GS 1/3 a 46 ml/h (IV)
* Paracetamol 200 mg c/6h si fiebre o dolor (IV)
* Nolotil 360 mg c/8h si fiebre o dolor (IV)
* Cefotaxima 900 mg c/6h (IV)
* Dexametasona 1,8 mg c/6h por dos días (8 dosis) (IV)
Otras indicaciones:
* Dieta normal
* Constantes c/6h

Pruebas diagnósticas y terapéuticas:
* Prueba de Bioquímica(líquido cefalorraquídeo) con un resultado de estreptococo pneumoniae negativo.
* Prueba de Bioquímica (hematológica) con un resultado normal.

VALORACIÓN FÍSICA:
* Frecuencia respiratoria: 27 r/m
* Frecuencia cardíaca: 84 p/m
* Presión arterial: 92/44 mmHg
* Temperatura: 38’2 ºC
* Peso: 12’100 kg
* Talla: 85 cm
(Se le realiza la escala de Oucher, escala del dolor paraniños con un rango de edad de 3 a 6 años; *anexo)
* Pliegue braquial -> 15 cm
* Perímetro cefálico -> 50 cm
* IMC : 18,75

APARATO CARDIO - RESPIRATORIO:
* Oxigenoterapia: NO
* Ruidos respiratorios: NO
* Dificultades para respirar: EUPNEICO
* Tos: NO
* Vía venosa central: NO

APARATO NEUROLÓGICO Y LOCOMOTOR:
* Estado de conciencia: ADORMILADO* Orientación: SI
* Déficits sensoriales: NO
* Utiliza audífono: NO
* Equilibrio: INESTABLE
* Tipo de marcha: NO PUEDE ANDAR
* Parálisis en extremidades: SI, RIGIDEZ
* Deformidades esqueléticas: NO
* Amputaciones: NO

APARATO DIGESTIVO:
* Dificultad de masticación: NO
* Falta de piezas: NO
* Prótesis dentarias: NO
* Disfágia: NO
* Reflujo: NO* Nauseas: NO
* Vómitos : SI
* Falta de apetito: SI
* Alimentación enteral: NO
* Deposiciones (aspecto y frecuencia): NO HACE NINGUNA DEPOSICIÓN DESDE EL DÍA 07/01/12.
* Patrón fecal habitual: 1 DEPOSICIÓN POR DÍA
* Incontinencia fecal: NO
* Estoma: NO
* Hemorroides: NO
APARATO RENAL:
* Diuresis (aspecto y frecuencia): 5 AL DÍA, MUY DILUIDO YA QUE SÓLO BEBELÍQUIDOS.
* Patrón urinario habitual: 4 MICCIONES AL DÍA
* Incontinencia: NO
* Disúria: NO
* Nictúria: NO
* Hematúria: NO
* Dispositivos: UTILIZA PAÑAL DURANTE TODO EL DÍA

APARATO GENITO – URINARIO:
* Secreción uretrales: NO
* Menstruación: NO

SISTEMA INTEGUMENTARIO:
* Estado de la piel:
* Color / aspecto/ Temperatura: BUEN ASPECTO, FEBRIL(38,2ºC)
* Signos de deshidratación: SI
* Sudoración: NO
* Edemas / localización: NO
* Valoración de riesgo de úlceras: SE LE REALIZA LA ESCALA BRADEN Q (*Anexo)
* Lesiones de la piel / mucosas: NO
* Estado de las uñas y cabello: BUEN ESTADO
* Dispositivos invasivos:
* Sonda nasogástrica: NO
* Gastrostomía: NO
* Sonda vesical: NO
*...