enfermeria

República bolivariana de Venezuela
Ministerio del poder popular para la educación
Colegio universitario de los teques “Cecilio Acosta”
Núcleo – portuguesa










Participante:
Yamileth C. González
C.I.: 12.266.400
Licenciada: Biviana Gauna


















Píritu, Julio del 2008
Índice


Pág.
Introducción 04
ObjetivoGeneral y Específico 05
Datos de Identificación 06
Motivo de Consulta 07
Diagnóstico Médico de Ingreso 08
Constantes Vitales 09
Antecedentes Personales 10
Examen Físico 11
Diagnóstico Médico 13
Patrones Funcionales 14
Fisiopatología de la Enfermedad 15
Recomendaciones16
Hoja de Medicamento 17
Ficha Farmacológica 18
Plan de Acción de Enfermería 19
Anexo 21
Bibliografía 22
Conclusión 23

Introducción


Cada una de las actividades que se realizan en un trabajo, debe ir registrado para tener antecedentes y evidencias de eventos que puedan servir para un determinado caso.Estos deben ser escritos o grabados de una manera muy clara para poder obtener conocimiento acerca de lo sucedido.
En el presente trabajo, se realizó una recopilación acerca de una experiencia vivida en un hospital, el cual es conocido como caso clínico, el cual detalla desde el momento del ingreso de un paciente hasta su salida del centro asistencial.
Se encuentra además cada medicamento y suindicación, los cuales son de gran información para un próximo caso.








Objetivo general


Ofrecer el cuidado necesario que requiere el paciente por parte del personal de enfermería durante la permanencia en el hospital, para obtener una pronta recuperación del paciente.



Objetivos específicos


Revisión de signos vitales y temperatura del paciente.
Cumplimiento deltratamiento
Comodidad del paciente
Estar a su completa disposición para cualquier eventualidad que se pueda presentar.




1. Datos de identificación.


1.1 Nombres y Apellidos:
R. J. S. T.
1.2 Edad:
4 años
1.3 Sexo:
M
1.4 Fecha y Lugar de Nacimiento:
18 de Julio del 2004, Acarigua
1.5 Dirección Actual y Número de Teléfono:
Barrio Obrero Casa S/N, no tieneteléfono.
1.6 Grado de Instrucción:
Pre-Escolar


2. Motivo de consulta.


Asma y Fiebre



















3. Diagnóstico médico de ingreso.


Crisis Asmática Moderada
Infección Respiratoria Moderada: Bronconeumonía.

















4. Constantes vitales.


Temperatura: 38ºC
Pulso: 115 X
Respiración: 37 X5. Antecedentes personales.


Producto de madre de 27 años de edad embarazo controlado en 8 consultas sin contraindicaciones, parto por cesaría. Dx: Cesaría.
Antecedentes Neonatales: Peso al nacer 3,100Kg, talla 56 cm sin patología neonatal.
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
Antecedentes Personales:
Asmático, ultima crisis hace 1 mes. Niega hospitalización yniega alergia a medicamentos.
Antecedentes Familiares:
Abuelo paterno asmático, dificultad cardiaca y tos, los abuelos maternas sanos.





6. Examen físico.


Paciente el cual luce de aspecto general normal, orientado en tiempo y espacio, es bajo, delgado, afebril, hidratado, comunicativo, marcha Hipotónica con poco apetito, constante vitales, Pulso 80X, Respiración 37X,temperatura 38ºC.
Cabeza: Normocefalica a la palpación sin tumoración y sin dolor, con cabello abundante con buena higiene, peinado, cuero cabelludo con una cicatriz.
Cara: Redonda, sin palidez, frente simétrica.
Cejas: Abundante bien implantada, palpada sin edema con buena oclusión.
Cilios: Bien implantada abundantes.
Ojos: Simétrico, pupila isocoica normoreactivas a la luz, escleras blanca...