enfermeria

CONCEPTO. Es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social, necesario para sustentar las bases del PAE. Generalidades:La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
exploracióncomplementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evoluciónnatural de la enfermedad;
juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
tratamiento instaurado.
La taxonomía NANDA incluye: dominios (13), clases (numerados de acuerdo a prioridades) y etiquetas diagnósticas (encabezado). Estas últimas, cuentan convarios candados: definición, características definitorias y factores relacionados.
La taxonomía NOC está integrado por criterios, indicadores y escalas clasificadas para ser la base de las intervenciones
La taxonomía NIC integrada por áreas temáticas concretas y acciones específicas.
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

FECHA___________NOMBRE______________________SEXO______________
EDAD_______ESTADOCIVIL_____________ GRADO ESCOLAR____________
OCUPACION_______________LUGAR DE NACIMIENTO___________________
DOMICILIO________________________________________________________
VIVE CON_______________________RELIGIÓN_________________________
DIAGNOSTICO MEDICO_____________________________________________
CASA PROPIA________MATERIAL_________SERVICIOS_________________AUTO_____TELEFONO______FAX_______TELEVISIÓN________RADIO_____
COMPUTADOR_____LAVADORA_____CUARTOS______TRANSPORTE______
COMO DESCRIBE EL LUGAR DONDE VIVE:
SEGURO_____INSEGURO_____GRUPOS URBANOS _____________________
PANDILLAS_______________COMENTARIOS___________________________

Este formato solo es para obtener información, en el PAE real, solo será a través de un resumen de todos los datos adquiridos.

2.ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
MADRE (viva : aparentemente sana o con enfermedades con o sin tx, muerta: edad, causa hace cuanto tiempo y edad en que falleció)
PADRE (vivo : aparentemente sano o con enfermedades con o sin tx, muerto: edad, causa hace cuanto tiempo y edad en que falleció)
HERMANOS: (vivos y muertos, enfermos o aparentemente sanos)
ABUELOS PATERNOS Y MATERNOS (especificar cada uno)HIJOS. (biológicos, enfermedades de nacimiento, malformaciones)
3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
DESDE SU NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD
CAIDAS, CIRUGIAS, CESAREAS, PARTOS, ABORTOS, FRACTURAS (edad y consecuencias o recuperación)
HOSPITALIZACIONES (fechas, motivo)
ALERGIAS Y CONSECUENCIAS (alimentos, cosas, temporadas, fármacos y que reacción presenta)
4. ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLOGICOS
TABAQUISMO (si fumo previamente y lo dejo, o si fuma actualmente, edad de inicio, cuantos fuma diariamente, marca)
ALCOHOLISMO (tipo: cerveza, vino, otros, cantidad diaria o por semana)
FARMACOS PRESCRITOS Y DE USO LIBRE: todos los que tiene en el botiquín, incluir hierbas. Además anotar los que ingiere por enfermedad
DROGAS. Si ha tenido contacto alguna vez en su vida con ellas


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